Лечение на остеопороза

Корем

Остеопорозата е системно заболяване, при което процесите на разрушаване на костната тъкан преобладават над способността му да се регенерира и укрепва. Когато това се случи, изтичането на калциеви соли от костите, тъй като те не могат да ги държат вътре. В резултат на това, повишената крехкост на костите, висока склонност към фрактури, които се проявяват дори при минимална експозиция отвън. Това може да е нормално нараняване, небрежно движение, падане.

Остеопорозата е опасна болест, която може да причини смърт. Най-често смъртта и хората с увреждания се срещат само поради сърдечно-съдови заболявания, диабет и ракови заболявания.

Коварността на заболяването се крие и в това, че остеопорозата се развива с минимален набор от симптоми. Да се ​​почувства техният пациент започва, когато лечението стане неефективно - това е етап, през който често се появяват фрактури.

Фактори, влияещи върху развитието на остеопороза

Основните фактори, допринасящи за развитието на остеопороза са:

Липса на калций в организма поради грешки в храненето. Това може да бъде небалансирано хранене, придържане към различни диети, глад и др. Липсата на калций в организма често провокира неуспехи в процеса на усвояване на витамини и микроелементи.

Физическата неактивност. Дългият престой в лежащо, неподвижно положение води до факта, че остеокластите се активират в организма. Те разрушават костната тъкан, нарушават нейната минерализация. В това отношение е опасно, дълъг престой в състояние на безтегловност. В тази връзка, хората, които са диагностицирани с остеопороза, трябва да поддържат постоянна физическа активност.

Нарушения на хормоналния фон. Болестта може да се развие поради хормонален дисбаланс - това са провали в процеса на производство на тиреоидни хормони, паращитовидни жлези, половите хормони и хипофизните хормони.

Вторичната остеопороза може да се развие при прекомерна употреба на алкохол, кафе, с такъв лош навик като тютюнопушенето, както и на фона на кръвни заболявания, на фона на ревматизъм, бъбречна недостатъчност и диабет.

Ако човек консумира прекалено много сода, тогава костното заболяване може да се развие дори в ранна възраст. Доказано е, че повечето газирани напитки съдържат вещества, които допринасят за извличането на калций от костите.

Друга причина за развитието на остеопороза е нарушение на храносмилателната система, функционирането на сърдечно-съдовата система.

Болестите на гръбначния стълб се развиват главно в напреднала възраст, след 60 години. Жените страдат по-често от мъжете, болестта се открива в тях след началото на менопаузата. Калций в костите на мъжкото население продължава по-дълго, загубата на възраст се среща малко по-късно.

Основните симптоми на заболяването се считат за:

Нарушения в структурата на костите, което води до тяхната деформация.

Stoop, загуба на растеж поради изкривяване на гръбначния стълб, пародонтоза.

Нарушения на подвижността на ставите, големи и малки. Обичайното физическо натоварване води до умора.

През нощта пациентът може да бъде нарушен от спазми в долната част на крака. Може да има тъпи болки от тъп характер или остри болки в гръбначния стълб и ставите. Особено силна болка става при смяна на времето.

Невъзможно е да се спре развитието на остеопороза, тя е спътник на стареенето на целия организъм. За да се предотврати извличането на калций от костите е възможно само в случаите, когато се причинява от различна патология. Това обаче не означава, че скоростта на развитие на болестта не може да се забави. Правилно изградената схема на лечение елиминира развитието на усложнения.

Диагностични методи

Рентгеновото изследване е най-честият метод за диагностика на заболяването. Въпреки това, той е информативен само в случаите, когато е имало загуба на повече от 30% от костната маса. Необходимо е да се лекува такъв пациент дълго време и ефектът не винаги се постига.

Компютърна томография. С помощта на томограф е възможно да се открие заболяването на ранен етап от неговото развитие. За това устройство, оборудвано със специален префикс. Ултразвуковата машина също помага за идентифициране на болестта. Но в същото време е възможно с помощта на тези устройства да се изследва състоянието само на една част от тялото. За да се оцени степента на разпространението на патологичния процес, е необходимо да се разгледат няколко отдела.

Остеодистрофия. Съвременната медицина има рентгенови денсиметри, благодарение на които е възможно да се оцени костната минерална плътност в няколко части на тялото наведнъж. Освен това точността на това проучване е висока. Възможно е да се проследи дори 2% костна загуба, както и да се определи нивото на мускулната маса и мазнините в организма, съдържанието на калций в костите. Тези данни съответстват на възрастта и пола на пациента. Денситометричните изследвания са безопасни за здравето, извършват се бързо и не причиняват болезнени усещания. Не се появяват странични ефекти след диагнозата, така че можете да го направите толкова пъти, колкото е необходимо.

Въпреки това, причината за загубата на костна маса възниква при използване на тези техники е невъзможно. Само лекуващият лекар може да направи това.

В допълнение към интервюирането и прегледа на пациента, той ще го накара да предприеме следните тестове:

Урината трябва да премине, за да се определят електролитите в него;

Вземането на кръв открива нивото на калций, витамин D и фосфор в него;

Определяне на нивото на остеокалцин;

Изследват се екскреторните способности на бъбреците;

Кръв се дава за паратиреоиден хормон.

Тези проучвания, проведени в комплекса, ви позволяват да направите най-пълната картина на заболяването и да предпише подходящо лечение.

Лечение на остеопороза

Методите за лечение на остеопороза са пряко зависими от естеството на заболяването. Ако това се случи като вторична патология, ще се наложи отстраняване на основната причина за заболяването - това може да бъде корекция на имунни нарушения, заболявания на сърдечно-съдовата и храносмилателната системи и др.

Първичната остеопороза се формира поради стареенето на тялото и най-често се среща при жените. Лечението изисква специален подход, тъй като най-често заболяването се диагностицира в периода след менопаузата. Необходимо е да се забави извличането на калций от костите и да се засили капацитетът му. В същото време е необходимо да се вземат под внимание и промените в синтеза на половите хормони.

Терапията е разделена на следните компоненти:

Основно лечение с медикаменти. Неговата цел е корекция на метаболитните процеси в костите. Лечението е продължително, непрекъснато, поетапно.

Операцията се извършва с остеопороза на тазобедрената и колянната става. Ако консервативната терапия е неуспешна, тогава е показана артропластика на износената става на изкуствен. Това спомага за подобряване на качеството на живот на пациентите, за неговото удължаване, тъй като премахва риска от спонтанна фрактура на шийката на бедрената кост.

Основно лечение на остеопороза

За лечение на остеопороза предписват регулатори на калциево-фосфорния метаболизъм.

Тези лекарства заменят работата на паратиреоидните хормони:

Калцитонини (miacalcic). Калцитониновият хормон предотвратява загубата на калций от костите на костите, участва в процеса на образуването им, има аналгетичен ефект. Лекарството е направено от сьомга калцитонин и действа подобно на хормона на човека. За тази цел такива лекарства могат да се използват като: Osteover, Alostin, Veprin.

Бисфосфаните имат за цел да забавят процеса на костна загуба, нормализират минерализацията на костите. Възможно е използването на следните агенти: Risedronat, Alendronat, Ibandronat, Zoledronic acid (Ksipifon, Etidronat, Bonefos, Fosamax).

Комплексният препарат Остеогенон предотвратява разрушаването на костната тъкан (инхибира синтеза на остеокластите и стимулира работата на остеобластите), допринася за процеса на образуване на кости.

Флуорните производни имат за цел да стимулират образуването на костна тъкан - това са Kaltsik, Fluokaltsik, Osin, Coreberon.

За стимулиране на остеобластите се използва паратироиден хормон терипаратид - Forsteo. Трябва да се инжектира.

Всички тези лекарства могат да се предписват само от лекар, който ще следи кръвта и урината с помощта на лабораторни диагностични методи. Това ще оцени ефективността на лечението.

Разрушаване на костите не настъпва

Нивото на деоксипиридинолин в урината варира при жените от 3,0 до 7,4. При мъжете от 2.3 до 5.4.

За жени на възраст под 55 години - 0.572;

За жени след 55 години - 1,008;

За мъже от 50 до 70 години - 0.58;

За мъже след 70 години - 0.854.

Костната тъкан се формира нормално

Нивото на остеокалцин в кръвта преди 50-годишна възраст варира от 11 до 23 ng / ml. На възраст след 50 години - от 15 до 46 ng / ml.

Норма на съдържание на сол (mmol / l)

Калций в кръвта от 2,2 до 2,75;

Паратиреоиден хормон в кръвта от 1,3 до 6,8;

Фосфор в кръвта на мъже над 60 години от 0.9 до 1.32. За жени над 60 години от 0.74 до 1.2.

Хормонозаместителна терапия

Терапията с хормонални лекарства се използва много често. Той се предписва на хора с тежка остеопороза, с болестта в ранните етапи на неговото развитие, и дори на тези пациенти, които имат само предпоставки за развитието на патология. За жени, които влизат в периода на менопаузата, се предписват някои модулатори на естрогенните рецептори. Това са лекарства като Raloxifen, Keoxifen, Evista, Droloxifen. Приемането им помага да се спре процеса на унищожаване на костите или значително да се забави. Рискът от фрактури в този случай намалява точно наполовина.

Може би назначаването на естроген, например, лекарства Femoston, Kliogest, в комбинация с калциеви добавки. Но трябва да се помни, че приемането на лекарства, съдържащи естроген, влияе на риска от развитие на гинекологичен рак. За да постигнете ефекта, трябва да приемате естроген поне 5 години. Успоредно с това се следи нивото на хормоните в кръвта. Премахването на лекарства, произведени на етапи, намалява дозата бавно.

Естрогените не трябва да се приемат при пациенти, които са изложени на риск от рак и при пациенти с тенденция към тромботични усложнения. В допълнение, хормонална терапия с естроген се отнася до поддържаща терапия и не е в състояние да запълни нивото на калция в костите.

Калциеви препарати за остеопороза

За да спрете развитието на заболяването, трябва да използвате калциеви добавки. Те работят много по-добре от включването в менюто на храни, богати на този микроелемент, или използването на традиционни методи на лечение.

За да се повиши ефективността на терапията, калциевите препарати се предписват в комбинация с регулатори на калциевия метаболизъм:

Показан е мултивитаминен прием - може да бъде Elevit, Kaltsinova, Complevit, Nutrimaks. Но тъй като в тези продукти има много компоненти, те се абсорбират по-зле от моно-препаратите. Следователно, те се използват като профилактични, а не като терапевтични средства.

Вземане на моновитамини с калциеви соли. Самият калциев глюконат се абсорбира слабо, така че най-добре е да се вземат такива средства като калциев глицерол фосфат, калциев лактат, калциев хлорид.

Може би назначаването на комбинирани лекарства, в които калций се комбинира с витамин D - може да бъде калций D3 nycomed, Orthocalcium в комбинация с калциев цитрат, витамин D3 в комбинация с Vitrum калций.

Само лекар може да вземе лекарство. Ако приемате калций без лекарско наблюдение, той заплашва отлагането на микроелементни соли в меките тъкани, което ще доведе до увреждане на бъбреците, сърцето, кръвоносните съдове. Особено опасно е самостоятелното използване на витамин D за лечение на деца. Неправилните дозировки могат да повлияят на бъдещите здравословни проблеми. Същото се отнася и за нерационалното използване на хормонални лекарства.

Съвременен метод за лечение на остеопороза

Лекарите използват качествено нов подход в лечението на остеопорозата, като се свеждат до следните моменти:

Необходимо е точно да се идентифицират всички области на костната тъкан, засегнати от остеопороза.

След това почистването на лакуните на костите от ударно-вълновия метод.

Следващият етап е въвеждането на екстракт от животинска тъкан и йонизиран калций под супергума.

Провеждане на стандартна терапия.

Това лечение за остеопороза е приложимо при пациенти на всяка възраст.

В Оукландския университет, разположен в Нова Зеландия, беше проведено проучване на по-ново лекарство, което трябва да бъде истински пробив в лечението на остеопороза. Това е лекарство Zometa, което се произвежда от Novartis AJ (Швейцария) и е золедронова киселина. Достатъчно, за да влезете веднъж годишно, не се изисква повече терапия. Въз основа на проучването е установено, че костният разпад се забавя с една година след инжектирането, а самата кост става по-плътна през това време. Въпреки това, данните за превенция на костни фрактури все още не са налични, но тестовете продължават.

Симптоматично лечение на остеопороза

Приемане на аналгетици и миело-релаксанти за мускулни болки и спазми, като се приемат НСПВС за артрит. Това позволява на пациента да избегне прогресирането на заболяването поради физическа неактивност.

Лечение на фрактури с хирургична интервенция.

Преминаване на физиотерапевтично лечение, прилагане на комплекси на физиотерапия.

Спазването на диетата с включването в менюто на храни, богати на магнезий, калциев фосфор.

Отказ от употребата на газирани напитки.

Лечение на остеопороза у дома

Уверете се, че сте настроили менюто си. За да забавите развитието на остеопорозата, трябва да включите продукти с витамин D, калций, фосфор. Това са не само ферментирали млечни продукти, но и морска зеле, спанак, броколи, мазна риба, бобови растения, патладжани.

От таблицата става ясно колко калций се съдържа в различни храни. Изчислението беше извършено на базата на 100 g от продукта.

Тялото абсорбира калциеви соли в младостта само с 30-35%, а с 10-15% в напреднала възраст. В допълнение, шоколад, чай, кафе и алкохол пречат на този процес.

Ако се извърши калциева терапия, тогава витамин D трябва да се приема паралелно, а ако това не се направи, то калций просто ще се елиминира от тялото чрез бъбреците. Ако сте на слънце, можете да обогатите тялото си с този необходим витамин.

У дома можете да извършвате физически упражнения, които са предписани от лекаря, за да направите независим масаж.

Традиционната медицина препоръчва да се използват черупките на яйцата, напълнени с лимонов сок. Обаче, всякакви фармацевтични препарати, които са налични в търговската мрежа, ще бъдат много по-ефективни от черупките от пилешки яйца.

Превантивни мерки

Превенцията на остеопорозата се свежда до изпълнението на следните дейности:

Майката трябва да се грижи за скелетната система на детето, докато е още в утробата си. За това тя трябва да приема витамини, които са препоръчани от лекаря. В периода на детството, трябва да се обърне внимание на натрупването на костна маса, за която детето трябва да бъде правилно хранени, да се гарантира, че той е бил ангажиран с физическа култура, танци, гимнастика и др.

В юношеството и в зряла възраст трябва да се избягва вдишване на тютюнев дим, алкохол и сладка сода. Сексуалният живот трябва да бъде редовен.

В периода на менопауза трябва да потърсите квалифицирана медицинска помощ, тъй като през първите 10 години след настъпването на менопаузата калцийът от костите се промива особено бързо.

Важно е да се разбере, че остеопорозата е заболяване, което не може да бъде излекувано само по себе си. Приемете информацията, предоставена като ръководство за самолечение, да не бъде. Той е проектиран така, че хората да разбират опасността от болестта и да не отлагат качествена диагностика. Остеопорозата лекува само лекаря.

Автор на статията: Кузьмина Вера Валериевна | Диетолог, ендокринолог

Образование: Диплома RSMU тях. Н. И. Пирогов, специалност "Обща медицина" (2004). Пребиваване в Московския държавен университет по медицина и стоматология, диплома по "Ендокринология" (2006).

Методи за лечение на остеопороза

За остеопороза, т.е. патологични крехки кости, поне веднъж в живота ни, всеки от нас е чувал. Повечето хора погрешно смятат, че това е болест на възрастните хора, което означава, че следващите 50 години не си струва да се мисли за това. Всъщност мъжете и жените след 45 години вече са изложени на риск. Трябва да признаете, че тази възраст е трудно да се нарече старост. Лекарите наричат ​​остеопороза заболяване на съвременната цивилизация. С развитието на съвременните компютърни технологии хората все повече водят пасивен начин на живот: отказват физически труд, ходят на чист въздух, не гледат на диетата си и не искат да се откажат от лошите навици - всичко това е бавен, но сигурен начин за развитие на това заболяване. Заболяването е резултат от липсата на калций в организма и от постепенното разрушаване на костната тъкан.

Как съвременната медицина лекува остеопороза на костите и ставите?

Съвременните методи на лечение могат значително да забавят развитието на болестта и дори да спрат прогресията му за определен период от време.

Терапията е насочена предимно към спиране на извличането на калций и други важни минерали от костната тъкан, както и към възстановяване на нормалната костна плътност. В по-късните стадии на заболяването той изпълнява също функцията за предотвратяване на фрактури и намаляване на болката и подобряване на качеството на живот на пациента като цяло. Лечението на остеопорозата винаги е сложно и доста дълго. Това е единственият начин да спрем развитието му. Съвременната терапия е двукомпонентна. Тя включва директно лечение и немедикаментозни методи (физиотерапия, диета, масаж).

Лечение на остеопороза

То включва едновременно вземане на няколко групи лекарства. Сред тях са:

  • Витаминно-минерален комплекс с високо съдържание на калций и витамин D. Първият е отговорен за възстановяването на костната тъкан и синтеза на остеобластите, необходими за образуването на кости, а вторият - за ефективно абсорбиране на калция. В допълнение, те са необходими като допълнение към хормоналната заместителна терапия. Дневният процент калций, на първо място, зависи от възрастта на пациента и е в диапазона от 800-1 500 mg йонизиран минерал. Недостигът на витамин D може да се попълни чрез слънчеви бани през пролетта и лятото и през зимата на облъчване с ултравиолетова лампа.
  • Бисфосфонатите са синтетични аналози на природни пирофосфати, които са устойчиви на влиянието на ензимната среда на организма. Тази група лекарства забавя процеса на загуба на костна маса и в някои случаи увеличава минералната плътност на костите. Съвременните ендокринолози използват няколко бифосфонати: алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронова киселина. Всеки от тях има свой режим и доза.
  • Хормонозаместителна терапия (приемане на женски хормони от ендогенни). Използва се за лечение на постменопаузална и сенилна остеопороза (при жени). Този вид терапия стимулира увеличаването на костната плътност, намалява процесите на разрушаване, както и намалява риска от фрактури. Важно е да се знае, че хормонът естроген се предписва само в комбинация с прогестин, тъй като сам по себе си може да предизвика развитие на рак на матката. Хормонозаместителната терапия има редица странични ефекти като гадене, газове, болка в гърдите и високо кръвно налягане.
  • Калцитонинът е синтетичен аналог на тиреоидния хормон калцитонин. Лекарството е отговорно за регулирането на обмяната на калций в организма и повишаване на нивото му в кръвта. Освен това е доказано, че намалява риска от фрактури, повишава положителните ефекти на други нехормонални лекарства и има изразен анестетичен ефект.

Нефармакологично лечение на остеопороза

  • Диета. Правилно избраната диета естествено ще компенсира липсата на калций и други микроелементи в организма. За да направите това, диетата е пълна с храни, богати на калций и растителни естрогени. Изобилстват със сирене, извара, други млечни продукти, соеви ястия и прясна зеленина. За да се компенсира недостига на витамин D в дневната диета се включват риба, яйца, черен дроб, масло, заквасена сметана.
  • Упражнение. Проучванията показват, че ежедневната гимнастика има положителен ефект върху растежа на костите и е най-ефективният метод за предотвратяване на фрактури. Избирайки набор от упражнения, специално внимание трябва да се обърне на укрепването на мускулите на гърба, раменния пояс, гръдния кош и долните крайници.
  • Отхвърляне на лошите навици. Тютюнопушенето и прекомерната консумация на алкохол ви доближават до остеопорозата с големи скокове. Организацията на живота е насочена към максимизиране на риска от фрактури. Освен това си струва да си купите ортопедичен матрак и възглавница.

Хирургично лечение на гръбначни фрактури

В този случай става дума за гръбначни фрактури, които се появяват в резултат на остеопороза. За тази цел се използва хирургичен метод, като например пункционна вертебропластика. Техниката включва вземане на пункция на тялото от увредения прешлен и въвеждане на рентгеноконтрастен костен цимент. Това е амбулаторна процедура, която се извършва под местна анестезия и не изисква по-нататъшна хоспитализация.

  • множествени фрактури на компресия на гръбначния мозък;
  • счупване;
  • прогресивна деминерализация на костите;
  • в случаите, когато рискът от фрактура надвишава 25%.

Използването на вертебропластика може да намали болката, да се избегне по-нататъшното развитие на кифоза (гърбица), значително да подобри качеството на живот.

Резултати от лечението на остеопорозата

Цялостното лечение на заболяването води до следните резултати:

  • активиране на бъбреците, щитовидната жлеза, стомаха, червата и други системи, които участват в обмяната на калций в организма;
  • активиране на процесите на регенерация в засегнатите области на скелета, забавяне на процесите на разпадане на костната тъкан, балансиране на процесите на “възстановяване-разпад”;
  • активиране на микроциркулацията и
  • подобряване на микроциркулацията и метаболизма;
  • нормализиране на централните мозъчни структури;
  • възстановяване на невро-ендокринната и невро-вегетативната инервация;
  • клетъчна и хуморална стимулация;
  • биометаболизъм на костната тъкан чрез стимулиране на биоенергетични ензими.

Режимът на лечение за остеопороза се избира индивидуално, като се взема предвид стадият на развитие на заболяването, здравето на пациента, възрастта и други фактори.

Направете среща и блокирайте:
+7 (846) 267‑12‑30

Основната цел на лечението на остеопороза е да се намали рискът от фрактури, затова при лечението на остеопороза могат да се използват само лекарства, чиято клинична ефикасност за намаляване на риска от фрактури е доказана при дългосрочни многоцентрови клинични изпитвания.

Курсът на лечение на остеопороза трае 3 години (при липса на фрактури в постменопаузалния период в историята), 5 години при наличие на фрактури в постменопаузалния период в историята. Ако пациентът приема глюкокортикоидни хормони за лечение на съпътстващо заболяване, лечението на остеопорозата продължава през целия период на прием на хормони.

За лечение на остеопороза се препоръчва редовен прием на калциеви и витамин D добавки без прекъсване за целия курс на лечение, тъй като това е строителен материал за костната тъкан. Калциеви препарати се предлагат под формата на няколко калциеви соли и различни форми.

Изборът на добавки от калций и витамин D зависи от възрастта, свързаните с тях заболявания на пациентите.

ALFADOL-Ca

Препарат, съдържащ калциев карбонат и активен метаболит на витамин “D” (алфакалцидол), т.е. витамин “D” в този препарат, е в лесно смилаема форма. Това лекарство се предписва на пациенти в напреднала възраст с остеопороза и пациенти с бъбречно заболяване. Това е лекарството на избор при тежка остеопороза. Режим: 1 капсула 2 пъти дневно.

KALTSEMIN ADVANS

Калцият с прост витамин "D3" (холекалциферол) се предписва по 1 таблетка вечер по време на вечеря. Назначава се заедно с разтвор на витамин D3 на капки (12-14 капки 1 път седмично). Това е лекарството на избор за пациенти на млада и средна възраст без патология на бъбреците.

osteogenon

Осеин-хидроксиапатитен комплекс, назначен с 2 таблетки 2 пъти дневно, има смесен механизъм на действие. Назначава се заедно с разтвор на витамин D3 на капки (12-14 капки 1 път седмично). Значително ускорява времето за укрепване на фрактурите.

В допълнение към постоянната употреба на лекарството Sa и витамин “D”, лекарят трябва да предпише лекарства, които нормализират костния метаболизъм. Те действат директно върху клетките на костната тъкан. Когато бъдат получени, образуването на костна тъкан започва да надделява над неговата резорбция, а костта става по-плътна и трайна. Изборът на лекарството зависи от специфичната клинична ситуация (тежест на остеопорозата, наличието на противопоказания за конкретен медикамент) и при назначаването на бифосфонати, също и на предпочитания начин на приложение (орален или интравенозен). Най-често се предписват бисфосфанати. Тези лекарства действат върху клетките, които разрушават костната тъкан (те действат върху костната резорбция), докато синтезът на костната тъкан започва да преобладава над деструкцията. Тези лекарства включват алендронат (BINOSTO), ризедронат, ибандронат (VIVANAT), золедронова киселина.

NATEMILLE

Витаминно-регулиращо лекарство - калциево-фосфорен метаболизъм. Страна производител на лекарството - Италия. Напоследък лекарството се появи на руския пазар, така че все още няма страх за наличието на копия и фалшификати в аптечната верига.

Една таблетка NATEMILLE се състои от 1500 mg калциев карбонат (600 mg калций за хранене) и 1000 IU (0,025) колекалциферол (естествен витамин D3), т.е. напълно покрива дневната необходимост от приготвяне на калций и витамин “D” при пациент с остеопороза, остеопения. За първи път можете да напълните дневната нужда от калций и витамин "D" само с едно хапче на ден, без да приемате допълнителен витамин D (D) в капки и капсули.

Бисфосфонатите имат доказана ефикасност:
  • При жени в постменопауза бифосфонатите увеличават костната плътност в лумбалния отдел на гръбначния стълб и в бедрото, а също така намаляват риска от фрактури на гръбначния стълб.
  • При жени в постменопауза алендронат (BINOSTO), золедронова киселина (RESOCLASTINE) и ризедронат намаляват риска от фрактури на бедрената кост, а алендронат намалява риска от фрактури на предмишниците.
  • Золедроновата киселина (РЕЗОКЛАСТИН), предписана след фрактура на проксималната бедрена кост, намалява честотата на всички нови клинични фрактури и риска от смърт, независимо от причината.
RESOCLASTIN (золедронова киселина)

Утвърди се като високо ефективен бифосфонат. Селективен ефект върху клетките на костната тъкан, които са отговорни за неговото разрушаване, без да имат нежелан ефект върху образуването, минерализацията и механичните свойства на костната тъкан.

Биносто (алендронова киселина)

Златен стандарт при лечението на остеопороза (за орално приложение). Един от най-изследваните лекарства за лечение на остеопороза.

VIVANAT (ибандронова киселина)

Инхибитор на костната резорбция. Различава се в лекотата на употреба, добрата поносимост.

FORSTEO (терипаратид) 20 mcg

Най-ефективното лекарство за лечение на остеопороза днес. За да започнете лечение с forsteo, е необходимо да се проведат серия от кръвни изследвания: общ калций, паратироиден хормон, алкална фосфатаза, креатин, пълна кръвна картина (INVITRO). Също така е необходимо да се изключи наличието на костни метастази в случай на съмнение за рак.

DENOSUMAB 60 mg

Денозумаб увеличава костната плътност на прешлените, проксималната част на бедрената кост и дисталната предмишница, намалява риска от фрактури на вертебралното тяло, бедрото и други периферни фрактури при жени с постменопаузална остеопороза. Продължителност на лечението до 6 години.

Стронциев ранел 2g.

Втората линия на лечение е остеопорозата. Употребата на стронциев ранелат в рамките на регистрираните показания се препоръчва за лечение на тежки форми на остеопороза за пациенти, които имат противопоказания или непоносимост към други лекарства, регистрирани за лечение на остеопороза при липса на коронарна болест на сърцето, безконтролна артериална хипертония, заболявания на периферните артерии и цереброваскуларни заболявания.

Съвременни възможности за лекарствено лечение на постменопаузална остеопороза и начини за решаване на проблемите на съответствието

Описани са подходи за лечение на остеопороза с използване на бифосфонати, стронциев ранелат, денозумаб. Съществена част от всяко лечение на остеопорозата е адекватният прием на калций и витамин D. Показана е ролята на хормонозаместителната терапия.

Описани са подходи за лечение на остеопороза, използване на бифосфонати, ранелат стронций, денозумаб. Адекватната доза калций и витамин D е необходим елемент от всяка схема на лечение на остеопороза. Подчертана е хормонална терапия за превенция на остеопорозата.

Остеопорозата е често срещано хронично системно скелетно заболяване, характеризиращо се с намаляване на костната маса и нарушена микроархитектоника на костната тъкан. Тези промени водят до крехкост на костта и следователно до склонност към фрактури. Най-характерни за остеопорозата са компресионните фрактури на прешлените и следните фрактури на периферния скелет: дисталната предмишница, проксималната бедрена кост (шийката на матката или белодробната област), а също и врата на рамото.

Доклад на СЗО (2007 г.) предоставя доказателства за високо разпространение на това заболяване в различни популации. Така остеопорозата е причина за 8,9 милиона фрактури, които се случват в света годишно. Рискът от счупване на предмишницата по време на живота е 30-40% от бедрото или гръбначния стълб, което съответства на риска от коронарна болест на сърцето. Важно е също, че остеопорозата заема едно от водещите места сред заболяванията, водещи до неподвижност, увреждане и смърт [1]. Преобладаващата част от случаите на остеопороза засягат жени, които са в периода на постменопауза (постменопаузална остеопороза).

Според оценките, в Руската федерация 14 милиона души (10% от населението) страдат от остеопороза, други 20 милиона имат остеопения. Така в Русия 24% (34 милиона) от жителите са в групата на потенциалния риск от остеопорозни фрактури. В същото време, всяка минута в страната, хората над 50 години имат 7 вертебрални фрактури, на всеки 5 минути - фрактура на бедрената кост [2].

Диагностика на постменопаузална остеопороза и последващи предписания за лечение се основават на клинични прояви и оценка на риска от фрактури. Постменопаузалната остеопороза може да бъде диагностицирана клинично, въз основа на фрактурата на пациента с ниско въздействие. Наличието на такава фрактура в историята е доказателство, че рискът от последващи фрактури е много висок. В допълнение, рискът от фрактура може да се оцени чрез денситометрично изследване на костната тъкан (рентгенова двойна енергийна абсорбциометрия), както и чрез изчисляване на 10-годишния абсолютен риск от фрактури (FRAX) на http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp lang = rs. Калкулаторът FRAX определя вероятността от остеопорозни фрактури на костите въз основа на това дали пациентът има клинични рискови фактори за остеопороза и фрактури, а преброяването е възможно дори и без денситометрично изследване.

Основната причина за загуба на костна маса при жени в постменопауза е дефицит на естроген. Още през първите 5 години от постменопаузата годишната загуба на костна маса в гръбначния стълб е около 3%. Постменопаузалната остеопороза се развива поради значително повишаване на скоростта на костно ремоделиране, поради факта, че дефицитът на естроген води до увеличаване на броя и активността на остеокластите. Свързана с тази повишена резорбция, която не се компенсира от адекватно образуване на кост, води до необратима загуба на костна тъкан. Високата активност на остеокластите причинява перфорация на трабекулите на мястото на резорбция, което води до нарушена микроархитектоника на костта и намаляване на нейната плътност. По този начин, фармакологичната корекция на тези патогенетични механизми трябва да бъде насочена към потискане на прекомерната костна резорбция от остеокластите и стимулиране на образуването на кости от остеобластите.

Лечение на постменопаузална остеопороза

Основната цел на лечението на остеопороза е предотвратяване на фрактури. Въз основа на естеството на самата болест, тази цел се постига чрез увеличаване на минералната плътност на костите и подобряване на нейното качество. Освен това, пациентът със синдром на болка трябва да бъде адекватно анестезиран, особено за пациенти с гръбначни лезии. Една от най-важните задачи на лечението е и превенцията на паданията.

Ефикасността на лекарството при лечението на остеопороза трябва да бъде доказана в мултицентрови рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, при които първичната крайна точка е намаляване на броя на фрактурите, характерни за локализация на остеопорозата. Трябва също да се докаже намаляване на маркерите на костната резорбция и увеличаване на костната минерална плътност по време на продължително лечение (3-5 години). Според препоръките на Руската асоциация за остеопороза [3], лечението на първа линия за остеопороза е азотсъдържащи бисфосфонати и стронциев ранелат. Наскоро към тях се присъедини ново лекарство денозумаб.

Бисфосфонатите са стабилни аналози на естествено образувани пирофосфати. Те са вградени в костния матрикс, те продължават дълго време и потискат костната резорбция чрез намаляване на активността на остеокластите. Понастоящем, бифосфонатите са признат метод за превенция и лечение на остеопороза при мъже и жени. Проучванията, проведени успешно на десетки хиляди пациенти, показват, че бифосфонатите са безопасни, добре понасяни, имат малко странични ефекти, потискат костната резорбция, спомагат за увеличаване на костната минерална плътност (BMD) и намаляват риска от фрактури.

Понастоящем в клиничната практика се използват няколко бифосфонати (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронова киселина) с различни пътища и начини на приложение. Най-известният и добре проучен бифосфонат е алендронат. Клиничната му ефикасност е доказана в качествени проучвания при пациенти с остеопороза, по-специално при наличие на вертебрални фрактури (препоръчителен клас А). Освен това, той е ефективен за предотвратяване на остеопороза при постменопаузални жени с остеопения (препоръчителен клас А). Средно алендронатът намалява риска от фрактури на различни места с 50% и риска от множествени фрактури на прешлени с 90%. Лекарството се предписва в доза от 70 mg (1 таб.) Веднъж седмично. При постменопаузална остеопороза ризедронат се използва също в доза от 35 mg седмично.

Бисфосфонатите имат ниска бионаличност и също така имат редица странични ефекти, по-специално могат да причинят възпалителни лезии и ерозия на долния хранопровод. За да се предотврати този страничен ефект и да се повиши бионаличността, бисфосфонатната таблетка трябва да се приема сутрин на празен стомах, измива се с 1–1,5 чаша вода, след това в продължение на 40—60 минути да не се взема хоризонтално положение и да не се яде. Такъв сложен режим, за съжаление, води до ниско спазване на препоръките от страна на пациента. Известно е, че само за една година само 30% от тези пациенти, които приемат бифосфонати дневно и около 45% от тези, които ги приемат веднъж седмично, продължават лечението си.

Наскоро се появиха нови бифосфонати, които показват висока ефикасност и добра поносимост с по-рядък прием, което увеличава съгласието на пациента и придържането към лечението. Този ибандронат, който се приема като таблетка от 150 mg веднъж месечно или интравенозно в доза 3 mg на всеки 3 месеца, е показан за остеопороза в постменопауза; и золедронова киселина, която се прилага веднъж годишно (5 mg).

Стронциевият ранелат е първото антиостеопоротично лекарство, което има двоен механизъм на действие: едновременно стимулира образуването на костна тъкан и потиска костната резорбция. Стронциевият ранелат възстановява баланса на костния метаболизъм в полза на образуването на нова и издръжлива костна тъкан, което осигурява ранна и дълготрайна ефикасност при превенция на гръбначните и периферните скелетни фрактури при постменопаузална остеопороза. Лекарството се приема на прах (саше 2 g) веднъж дневно, за предпочитане през нощта, преди да се разтвори в чаша вода. Лечението на стронциевия ранелат, както и други средства за остеопороза, трябва да се комбинира с прием на калций и витамин D, но не по-рано от 2 часа след калция.

Denosumab е нов, самостоятелен клас лекарства. Това е биологично лекарство, което е моноклонално антитяло към лиганда на рецептора на Kappa В активатор (RANKL). Самият рецептор (RANK) е най-важната връзка в активирането на остеокластите, но без присъствието на лиганд (RANKL) неговото активиране не настъпва. Доказано е, че излишното производство на RANKL остеобласти е в основата на развитието на постменопаузална остеопороза. Това води до образуването на голям брой и прекомерна активност на остеокластите, което се проявява в повишена костна резорбция. Блокадата на RANKL със съответното моноклонално антитяло, което е денозумаб, води до бързо намаляване на серумната концентрация на маркерите за костна резорбция и увеличаване на минералната плътност на костите във всички части на скелета. Тези процеси са придружени от намаляване на риска от фрактури, включително фрактури на гръбначния стълб, проксималния таз и други невертебрални фрактури. Денозумаб се инжектира подкожно през вече напълнена спринцовка на всеки 6 месеца.

Преди да се предпишат лекарства против остеопороза, е необходимо да се изследва серумният калций и креатининовия клирънс. Ниска серумна концентрация на калций най-често се причинява от дефицит на витамин D и се коригира напълно след предписването му, при условие че калций е адекватно снабден с храна и / или медикаменти. Когато креатининовият клирънс е под 30 ml / min, не се предписват бифосфонати и стронциев ранелат. Денозумаб обаче може да се предписва за хронична бъбречна недостатъчност и не се налага корекция на дозата му.

Лечение на остеопороза с някое от тези лекарства трябва да бъде дълго - най-малко 3-5 години. Съществена част от всяко лечение на остеопорозата е адекватният прием на калций и витамин D, въпреки че те нямат самостоятелно значение при лечението на заболяването, с изключение на превенцията на фрактура на бедрената кост при пациенти в напреднала възраст с недостиг на витамин D.

Дневната нужда от калций зависи от възрастта на пациента и варира от 800 до 1500 mg йонизиран калций [3]. Основният източник на калций са млечните продукти. В допълнение, калций се намира в зелени листни зеленчуци, зърнени култури и меки кости на риба, но в много по-малки количества, отколкото в млечните продукти. За да се покрие дневната нужда от калций, е достатъчно да се изядат 6 чаши обезмаслено мляко или млечни продукти, или 200 г твърдо сирене, или 1,5 кг нискомаслено извара. В случай на нисък прием на калций от храната, който най-често се случва, когато млечните продукти са непоносими или не желаят да ги включат в диетата, за да се предотврати остеопороза (или вече развито заболяване), към храната трябва да се добави калций под формата на лекарства. Повече от 70% от жителите на Русия консумират по-малко от половината от необходимия калций по възраст с храна, което трябва да бъде коригирано [8].

Витамин D е група от стероидни хормони, които се образуват в организма на базата на витамини D2 и D3, снабдени с храна и синтезирани в кожата под действието на ултравиолетови лъчи (UVB) на витамин D3. Витамин D е важен регулатор на костния метаболизъм. Подобрява усвояването на калция в стомашно-чревния тракт, намалява отделянето на калций в бъбреците, подобрява качеството на костта и подобрява ремонта. Много важен ефект на витамин D е увеличаването на мускулната сила и координацията на движенията. Показано е, че едновременното приложение на витамин D3 с калций води до значително намаляване на риска от падане, а при по-възрастните жени - за намаляване на честотата на фрактурата на бедрената кост. Наскоро се появиха доказателства, че дефицитът на витамин D може да бъде свързан с развитието на други заболявания, като хипертония, диабет, множествена склероза, тумори на различни локализации и др.

Хората, живеещи на север от 40-та географска ширина за 3-4 зимни месеца (и в някои населени места до 6 месеца) не са изложени на слънчева светлина, което означава, че през това време не синтезират витамин D в кожата си. Смята се, че за жителите на северните ширини на слънчевата светлина не е достатъчно, без да се приема витамин D с храна. Въпреки това, витамин D съдържа само ограничен брой храни. Това са мазни риби (херинга, скумрия, сьомга), рибено масло, черен дроб и мазнини от водни бозайници.

Известно е, че при възрастни хора способността на кожата да произвежда D3 е намалена. Има доказателства, че неговата абсорбция в червата също намалява с възрастта. В допълнение, много възрастни хора не напускат дома си поради хронични заболявания, които причиняват недостиг на въздух или болка в ставите, което ограничава инсолацията. Всичко това прави изключително важно добавянето на витамин D. Струва си да се припомни, че добавките на витамин D трябва непременно да съпътстват патогенетичното лечение на остеопорозата с антирезорбтивни средства или стронциев ранелат. Допълнително предимство е намаляването на риска от падане на фона на добавката на витамин D, която играе положителна роля за предотвратяване на фрактури. Дневната доза на витамин D трябва да бъде поне 800 IU. Витамин D е желателно да се добави към калциевите добавки, защото увеличава абсорбцията на калций в стомашно-чревния тракт с 50-80%. Трябва да се отбележи, че адекватният прием на калций и витамин D е важен във всеки период от живота на жената и не трябва да се ограничава до жени в постменопауза. С липсата на млечни продукти в диетата, както и в края на зимата - началото на лятото, полезно е допълнително да се приемат препарати с калций и витамин D.

В допълнение към гореспоменатото лечение от първа линия на остеопороза, в някои случаи може да се използва и сьомгов калцитонин, синтетичен аналог на калцитониновия хормон, който участва в регулацията на калциевата хомеостаза. Особеността на препарата на Миакалцик, съдържащ сьомга калцитонин, е, че намалява риска от фрактури при отсъствие на изразена динамика на КМП, което се обяснява с положителния му ефект върху качеството на костната тъкан (нейната микроархитектура). Рискът от нови вертебрални фрактури при лечение с Miacalcic е намален с 36%. В този случай, лекарството има друго свойство, което е широко използвано в клиничната практика: Miacalcic има ясно изразен аналгетичен ефект за болка, причинена от фрактури.

Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) от женските полови хормони е високо ефективна при жени в постменопауза с ниска минерална плътност (остеопения) при профилактика на остеопороза и фрактури на прешлени и други фрактури, включително шийката на бедрената кост (препоръчително ниво А). Известно е обаче, че рискът от неговото използване може да надвишава ползите. По този начин е доказано, че продължителната употреба (повече от 5 години) е свързана с риска от развитие на рак на гърдата, коронарна болест на сърцето и инсулт (препоръчителен клас А). В допълнение, един от сериозните странични ефекти на хормоналната заместителна терапия е венозната тромбоза (А). Следователно, когато се предписва това лечение, пациентът трябва да бъде предупреден за възможни усложнения.

Въпреки това, ХЗТ е първа линия превантивна терапия за жени с менопауза до 45 години (препоръчително ниво D), както и агент, който ефективно облекчава клиничните автономни симптоми, присъщи на менопаузата. Във всеки случай, въпросът за назначаването на пациента към ХЗТ изисква задълбочено гинекологично и мамологично изследване и мониторинг.

За да се наблюдава ефективността на лечението с остеопороза с интервал от 1–2 години, се оценява минералната плътност на костите. В същото време повишаването на минералната плътност или дори липсата на негативна динамика се интерпретира като проявление на факта, че лечението е ефективно. Ако е възможно, е полезно изследване на динамиката на маркерите за костна резорбция (например, продукти на разграждане от колаген тип I - N-телопептид (NTX) в урината или C-телопептид (CTX) в серума): преди началото на терапията и след 3 месеца. Намаляването на тяхното ниво с 30% показва ефективността на лечението, както и факта, че пациентът го приема правилно. Ако, докато получавате препоръчаното лечение, пациентът не наблюдава намаляване на нивото на маркерите на резорбция или намалява минералната плътност на костта, или има фрактура с ниско въздействие, преди сключването на терапевтичен неуспех, лекарят трябва да оцени следните фактори. Първо, проверете дали пациентът приема лечението, ако е така, колко трайно и дали не взема почивки. Второ, взема ли го правилно (спазвайки режима и честотата на приемане) и лечението с антиостеопоротични лекарства съпровожда приема на витамин D и калций? Както показва опитът, причината за неефективността най-често е в тези прости неща.

Най-общо ниското съответствие е основен проблем при лечението на остеопороза. Те се проявяват в неуспешно или непълно изпълнение на медицинските препоръки за хранене и физическа активност, пълен отказ от лечение, при прекъсване на започнатата терапия. Дори създаването на удобни лекарствени форми (предписани веднъж седмично, веднъж годишно, освобождаването на лекарства с по-малко странични ефекти и т.н.) не води до значително подобрение на показателите за съответствие. Една от възможните причини е неправилна или непълна представа за пациентите за остеопороза, липса на разбиране на целите и методите на лечението. Така, според резултатите от нашето проучване, от 128 пациенти, изследвани с остеопороза, са 54 души. (42%) не са знаели, че пропускането на предписано лекарство увеличава риска от фрактури; 118 респонденти (92%) смятат, че приемането на витамин D и калций в терапевтични дози е достатъчно за предотвратяване на фрактури; 55 души (43%) са убедени, че фармакотерапията ви позволява да откажете да извършвате физически упражнения. В същото време преобладаващото мнозинство (> 90%) от лекарите, които са лекували тези пациенти, отбелязват, че всяка или почти всяка консултация информира пациентите по тези въпроси. Ниската осведоменост води до намаляване на мотивацията на пациентите: пациентите не виждат ползи от лечението с остеопороза и всяка трета от тях не приемат антиостеопорозни лекарства.

В допълнение, други фактори също влошават спазването: тежко физическо състояние на пациента; финансови затруднения; липса на подкрепа в семейството; отрицателен опит (фрактури настъпили на фона на предписаната терапия); отказ на пациента от лична отговорност за тяхното здраве. Особено място сред тези фактори заемат психосоциалните компоненти, предимно наличието на депресивно разстройство в пациента. Според проучвания, базирани на населението, депресивните симптоми, които надвишават праговото ниво, са около 42% от населението, докато при по-възрастните възрастови групи тази цифра нараства до 76% [4].

Връзката между остеопорозата и депресивните разстройства е сложна и многостепенна. Съществуват редица общи рискови фактори и патогенетични компоненти, свързани с двете заболявания: женски пол, старост, хронична болка, хронични инвалидизиращи заболявания, хранителни разстройства (ниско тегло или, обратно, абдоминално затлъстяване), продължителна имобилизация, нарушения на съня, тенденция към отпадане от - поради слабост, хиперкортизолемия, дефицит на витамин D и др. Специфични за по-възрастните хора рискови фактори за депресия са свързани и с остеопороза, падания и фрактури - замъглено зрение и загуба на слуха сън, скорошно откриване на нова болест, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол [5]. Последните два са доказани рискови фактори за остеопороза. Доказано е, че депресивните разстройства водят до намаляване на костната минерална плътност и увеличаване на риска от фрактури. На свой ред, депресията влошава хода на остеопорозата, забавя рехабилитацията и намалява придържането към лечението.

Трудно е да се диагностицират депресивни особености на клиничната картина на тази патология в напреднала възраст. Това отсъствие или минимална тежест на тъга, депресия, оплаквания от лошо настроение и прояви само (или главно) соматични нарушения: постоянна болка с различна локализация, автономна дисфункция, влошаване на физическата активност, промени в съня, апетит, тегло [6]. Всичко това диктува необходимостта от своевременно целенасочено откриване и лечение на депресия при пациенти с остеопороза, както и идентифициране и лечение на остеопороза при пациенти с депресия в общата медицинска мрежа, което е в съответствие с препоръките на СЗО, но все още не е ежедневна практика.

От друга страна, слабото спазване на остеопорозата може да бъде свързано с липсата на умения на лекарите да съветват пациента с тази патология. Често срещани грешки са злоупотреба с медицински термини, директивен (патерналистичен) подход към предписване на препоръки, пренебрегване на психологическите характеристики и обстоятелствата на живота на пациента, прекомерни опити да се “тласне” пациентът да взема само правилни (от гледна точка на доктора) решения, културни, езикови бариери и др. Ето защо днес е необходимо лекарите да придобият умения за поведенчески консултации. Такова консултиране е насочено към модифициране на начина на живот и системните медикаменти при пациент, който все още няма симптоми на заболяването (и проблеми, свързани с него), но който има висок риск от усложнения. Основните характеристики на поведенческите консултации за остеопороза са способността на лекаря да определи нивото на познаване на пациента за неговото заболяване и индивидуалния риск от фрактури, способността да се оцени готовността на пациента за лечение, да се намерят индивидуални източници на мотивация на пациента и компетентна мотивация за промяна на поведението (диета, упражнения, медикаменти).

Като цяло, възможните начини за подобряване на спазването на остеопорозата се наблюдават в следните области. Първо, това е подобрение в качеството на взаимодействието между лекаря и пациента. По този начин редица проучвания показват ефективността на образователните програми за лекарите (при идентифициране и лечение на депресия, обучение при провеждане на превантивни мотивационни интервюта и др.), Въпреки че този въпрос изисква допълнително проучване [7]. На второ място, образователните програми, т.нар. „Училища за здраве на пациентите с остеопороза”, са се доказали добре. Освен това е желателно дългосрочното лечение на пациент с остеопороза от един лекар, което позволява наблюдение на рисковите фактори, наблюдение и консултация с него във времето, коригиране на терапията, като се вземат предвид съпътстващи заболявания, психологическа подкрепа и работа със семейството. Компетентността на общопрактикуващия лекар позволява оптимален начин за извършване на такава работа, но всеки квалифициран специалист може да поеме функциите на “лекар-мениджър” и да извърши качествено лечение на пациент с остеопороза.

литература

  1. Kanis J. A. От името на Научната група на Световната здравна организация (2007 г.). Оценка на остеопорозата на ниво първична здравна помощ. Технически доклад. Център за сътрудничество на Световната здравна организация за метаболитни костни заболявания, Университет на Шефилд, Великобритания. 2007: Отпечатано от Университета в Шефилд.
  2. Лесняк О. М. Одит на състоянието на проблема с остеопорозата в Руската федерация // Превантивна медицина. 2011, т. 14, № 2, 7–10.
  3. Остеопороза / Ed. O. M. Lesnjak, L. I. Benevolenskoy. 2-ро изд., Перераб. и добавете. (Серия "Клинични указания"). М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. 272 ​​с.
  4. Закроева А. Г. Андрианова О. В., Солодовников А. Г. Сравнително изследване на показателите за психично здраве и техните асоциации с рискови фактори за хронични незаразни заболявания в селските и градските популации // Урал Медицински вестник. 2009; 2 [56]: 83–93.
  5. Chang-Quan H., Xue-Mei.Z., Bi-Rong D., Zhen-Chan L., Ji-Rong Y., мета-анализ на Qing-Xiu L. на публикуваната литература // Възрастно стареене. 2010; 39 [1]: 23-30.
  6. Paudel M. L., Taylor B. C., Diem S.J., Stone K. L., Ancoli-Israel S., Redline S., Ensrud K. E. Остеопоротични фрактури при мъже. Асоциация на възрастните хора // Am Geriatr Soc. 2008; 56 (7): 1228-1235.
  7. Zakroyeva, A., Goldberg, D., Gask, L., Leese, M. Обучение по здравно обучение // Eur J Gen Practice. 2008; 14 (1): 19-22.
  8. Торопцова Н. В., Никитинская О. А. “Остеоскриниране на Русия” - социална програма за идентифициране на риска от фрактури в популацията: първи данни // Практикуващ лекар. 2012, No. 3, 45–48.

Д-р О. М. Лескар
А. Г. Закроева, кандидат медицински науки, доцент

GBOU VPO UGMA Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия, Екатеринбург