Етиология на цирозата

Хранопровод

Чернодробната цироза е заболяване, характеризиращо се с трансформиране на чернодробната паренхимна тъкан във влакнеста съединителна тъкан. Придружени от тъпа болка в десния хипохондрия, жълтеница, повишено налягане в системата на порталната вена с кървене (езофагеална, хемороидална), характерни за портална хипертония, асцит и др. В диагнозата цироза на черния дроб решаваща роля играят ултразвук, CI и ЯМР на черния дроб, показатели за биохимични тестове, чернодробна биопсия. Лечението на цироза на черния дроб включва строго освобождаване от алкохол, диета, приемане на хепатопротектори; в тежки случаи, донорска чернодробна трансплантация.

Чернодробна цироза

Цирозата се характеризира с появата в тъканите на черния дроб на възли на съединителната тъкан, растежа на съединителната тъкан, образуването на "фалшиви" лобули. Цирозата се отличава с размера на образуващите възли на малкия възел (много възли до 3 mm в диаметър) и големия възел (възлите надвишават 3 mm в диаметър). Промените в структурата на органа, за разлика от хепатита, са необратими, поради което цирозата на черния дроб принадлежи към нелечими болести.

Сред причините за цироза на черния дроб са злоупотребата с алкохол (35,5% до 40,9% от пациентите). На второ място е вирусният хепатит С. При мъжете цирозата се развива по-често, отколкото при жените, което е свързано с висока честота на злоупотреба с алкохол в мъжката среда.

Етиология и патогенеза

В повечето случаи причината за развитието на цироза е злоупотребата с алкохол и вирусния хепатит B и C. Редовната консумация на алкохол в дози от 80-160 ml етанол води до развитие на алкохолно чернодробно заболяване, което от своя страна прогресира с появата на цироза. Сред тези, които злоупотребяват с алкохол за 5-10 години, 35% страдат от цироза.

Хроничният хепатит също често води до фиброзна дегенерация на чернодробната тъкан. На първо място в честотата на диагнозата са вирусен хепатит В и С (хепатит С е по-често разрушаващ и прогресира до цироза по-често). Също така, цироза може да е резултат от хроничен автоимунен хепатит, склерозиращ холангит, първичен холестатичен хепатит, стесняване на жлъчните пътища и стагнация на жлъчката.

Цироза, развиваща се в резултат на нарушения в кръвообращението на жлъчката, се нарича билиарна. Те са разделени на първични и вторични. В повечето случаи най-честите причини за цироза са хроничните вируси на хепатит В и С и злоупотребата с алкохол. Причината за развитието на цироза на черния дроб може да бъде метаболитна патология или ензимен дефицит: кистозна фиброза, галактоземия, гликогеноза, хемохроматоза.

Рисковите фактори за дегенерация на чернодробната тъкан включват също: хепатолентикуларна дегенерация (болест на Wilson), прием на хепатотоксични лекарства (метотрексат, изониазид, амиодарон, метил-допа), хронична сърдечна недостатъчност, синдром на Bad-Chiari, хирургия на червата и паразитни поражения. червата и черния дроб. В 20-30% от случаите при жените причината за развитието на цироза не може да бъде установена, такава цироза се нарича криптогенна.

Основният патогенетичен фактор за развитието на цироза на черния дроб е хронично нарушение на трофиката на хепатоцитите, тяхното унищожаване. Резултатът е постепенно образуване на възли - сегмент от съединителна тъкан. Образуваните възли притискат кръвоносните съдове в лобулите и прогресира кръвоносната недостатъчност. В този случай, движението на кръвта в системата на порталната вена се забавя, съдовете се препълват и пренатягат. Кръвта започва да търси заобикаляне и основно се движи през съдовете на кръвообращението, заобикаляйки черния дроб. Съдовете, които приемат основния обем на чернодробния кръвоток - вените на хранопровода и стомаха, хемороидален, предната коремна стена - значително преливат, има варикозна дилатация, изтъняване на стените, което причинява кървене.

Симптоми на цироза

Тежестта на клиничните симптоми зависи от причините за цироза, активността на прогресията и степента на увреждане на черния дроб.

Асимптоматичен курс се наблюдава при 20% от пациентите, често заболяването се появява първоначално с минимални прояви (метеоризъм, намалена работоспособност), по-късно повтаряща се тъпа болка в десния хипохондрий, провокирана от алкохолни или хранителни нарушения и не облекчена от използването на спазмолитици, бързо насищане (чувство за преливане) стомаха) и сърбеж. Понякога има леко повишаване на телесната температура, кървене в носа.

С по-нататъшно прогресиране се открива жълтеница, признаци на портална хипертония, разширен кръвоизлив от хранопровода и хемороидални вени, асцит (увеличаване на количеството течност в коремната кухина).

Характерни симптоми при пациенти с цироза на черния дроб: “кълки” (специфично удебеляване на фалангите на пръстите), “наблюдателни стъкла” (характерна промяна на ноктите), еритема на палмар (зачервяване на дланите), телеангиектазия (“съдови звездички”, изпъкване на тънки подкожни съдове по лицето и тяло).

При мъжете може да има увеличение на млечните жлези (гинекомастия) и намалени тестиси. По правило прогресивната цироза на черния дроб води до загуба на тегло, дистрофия.

Усложнения при цироза

Едно от животозастрашаващите усложнения на цирозата е чернодробна недостатъчност. Острата чернодробна недостатъчност е терминално състояние, което изисква спешни корективни мерки, хроничната чернодробна недостатъчност води до тежки нарушения на нервната система в резултат на прекомерния амоняк в кръвта и отравяне на мозъка. Ако не се лекува, чернодробното увреждане преминава в чернодробната кома (смъртността при пациенти в чернодробна кома е от 80 до 100%).

Почти в по-голямата част от случаите прогресивната цироза се усложнява от асцит и портална хипертония. Ascites е натрупване на течност в коремната кухина, която се проявява като увеличаване на корема, определено чрез физически преглед, перкусионен метод. Често придружени от подуване на краката. Появата му е свързана с нарушение на протеиновата хомеостаза.

Портална хипертония - застой на кръвта в системата на порталната вена, характеризиращ се с повишен байпасен (съпътстващ) венозен отток. В резултат на това се образуват разширени вени на хранопровода, стомаха и ректума, настъпва разкъсване на стените и кървене. Визуално порталната хипертония се определя от симптом "глава на медузата" - разширени вени около пъпа, различаващи се в различни посоки.

В допълнение към горното, цирозата на черния дроб може да бъде усложнена от добавянето на инфекция, появата на злокачествено новообразувание (хепатоцелуларен карцином) в черния дроб и има вероятност за развитие на бъбречна недостатъчност.

Диагностика на чернодробна цироза

Диагнозата се поставя от гастроентеролог или хепатолог на базата на комбинация от анамнеза и физикален преглед, лабораторни изследвания, функционални тестове и методи на инструментална диагностика.

Като цяло, анемия, левкоцитопения, тромбоцитопения (обикновено показва развитие на хиперспленизъм) може да се наблюдава в кръвния тест за цироза на черния дроб, коагулограмните данни показват намаление на протромбиновия индекс. Биохимичният анализ на кръвта разкрива увеличение на чернодробните ензими (Alt, AST, алкална фосфатаза), повишаване на кръвния билирубин (двете фракции), калий и натрий, урея и креатинин, намалени нива на албумин. Извършват се и тестове за откриване на антитела срещу хепатитни вируси и за определяне на съдържанието на алфа-фетопротеин.

Инструменталните диагностични методи, които подпомагат клиничната картина на цирозата, включват ултразвуково изследване на коремните органи (отбелязват се промени в размера и формата на черния дроб, неговата здрава пропускливост, признаци на портална хипертония, промени в далака). Компютърната томография на коремната кухина позволява по-добра визуализация на черния дроб, кръвоносните съдове, жлъчните пътища. При необходимост се извършва ЯМР на черния дроб и допплерометрия на чернодробните съдове.

За окончателна диагноза и избор на тактика на лечение е необходима биопсия на черния дроб (тя дава възможност да се оцени естеството на морфологичните промени и да се направи предположение за причините за цироза). Като спомагателни методи за идентифициране на причината за това заболяване се използват методи за идентифициране на ензимните дефицити, проучване на показателите на метаболизма на желязото, активността на протеините - маркери на метаболитни нарушения.

Лечение на цироза

Терапия на пациенти с цироза трябва да реши следните задачи: спиране на прогресивното дегенерация на чернодробната тъкан, компенсиране на съществуващите функционални нарушения, намаляване на натоварването на вените на кръвния поток, предотвратяване на развитието на усложнения.

Всички пациенти получават специална диета и препоръчителна диета. В случай на цироза в компенсационната фаза е необходимо да се яде напълно, да се поддържа баланс на протеини, мазнини и въглехидрати, да се вземат необходимите витамини и микроелементи. Пациентите с цироза на черния дроб трябва категорично да се откажат от употребата на алкохол.

При поява на висок риск от енцефалопатия, чернодробна недостатъчност, пациентите се прехвърлят в диета с ниско съдържание на протеини. За асцит и оток се препоръчва отхвърляне на солта при пациенти. Препоръки за режима: редовно хранене, 3-5 пъти на ден, упражнения, избягване на физическа неактивност (ходене, плуване, тренировка). Пациенти, страдащи от цироза на черния дроб, много лекарства са противопоказани. Също така е желателно да се ограничи употребата на лечебни билки и хранителни добавки.

Медикаментозната терапия на чернодробната цироза е да се коригират симптомите, свързани с метаболитни нарушения, употребата на хепатопротектори (адеметионин, орнитин, урсодезоксихолова киселина). Също така се използват лекарства, които насърчават отстраняването на амоняка и нормализирането на чревната флора (лактулоза), ентеросептици.

В допълнение към директното лечение на цироза се предписва лекарствена терапия за борба с патологията, която е причинила дегенерация на чернодробната тъкан: антивирусна интерферонна терапия, хормонална терапия на автоимунни състояния и др.

При тежкия асцит се провежда парацентеза и излишната течност се изпомпва от коремната кухина. За образуването на алтернативен приток на кръв, байпасните съдове се заобикалят. Но основният хирургичен метод за лечение на цироза е трансплантацията на донорен черен дроб. Трансплантацията е показана при пациенти с тежко течение, бърза прогресия, висока степен на дегенерация на чернодробната тъкан и чернодробна недостатъчност.

Профилактика и прогноза на чернодробна цироза

Профилактиката на цироза на черния дроб е ограничаване на приема на алкохол, навременно и адекватно лечение на вирусен хепатит и други заболявания, които допринасят за развитието на цироза. Препоръчват се и здравословна, балансирана диета и активен начин на живот.

Цирозата е неизлечима болест, но когато бъде открита рано, успешно премахвайки етиологичния фактор и следвайки препоръките за диета и начин на живот, прогнозата за оцеляване е относително благоприятна. Алкохолната цироза с продължителна злоупотреба с алкохол е предразположена към бърза декомпенсация и развитие на опасни усложнения.

Пациентите с развит асцит имат прогноза за около 3-5 години. Ако се появи кървене от разширени вени на кръвния поток, смъртността в първия епизод е около 30-50%. Развитието на чернодробна кома води до смърт в по-голямата част от случаите (80-100%).

Цирроза на черния дроб

Чернодробна цироза е хронична дифузна лезия, характеризираща се с нарушена нормална лобуларна архитектура на черния дроб в резултат на фиброза и образуване на структурно абнормни регенеративни възли, причиняващи развитие на функционална чернодробна недостатъчност и портална хипертония. Цирозата на черния дроб е сред водещите причини за смъртта

4-то място в структурата на смъртността на мъжете над 40 години в САЩ. През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата и смъртността от цироза в Украйна.

ЕТИОЛОГИЯ НА ЖИВОТНИЯ КИРОЗА

При развитието на цироза на черния дроб най-важна роля играят вирусен хепатит В, С, Г, Г. Възможността за развитие на цироза при други инфекциозни заболявания (сифилис, туберкулоза, малария и др.), Както и паразитни инвазии, се отхвърля. Смята се, че само шистосомозата може да допринесе за развитието на цироза на черния дроб. Вторият най-често срещан етиологичен фактор е алкохолът. Причините за чернодробна цироза включват и различни екзогенни хепатотоксини: производствени отрови, лекарства, микотоксини и др. Има случаи на цироза след приемане на метотрексат, интоксикация с СС14. Важна причина за цироза е автоимунният хепатит. Чернодробната цироза може да се развие на фона на венозна конгестия, причинена от продължителна тежка деснива сърдечна недостатъчност (констриктивен перикард или недостатъчност на трикуспидалната клапа) или обструкция на кръвния поток в чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari), както и техните незначителни последици (вено-очна болест). При развитието на чернодробна цироза е установена етиологичната роля на генетично обусловените нарушения на метаболизма на желязото (хемохроматоза), медта (хепатоцеребрална дистрофия), дефицит на α1-антитрипсин, нарушения на въглехидратния метаболизъм (галактоземия, гликогеноза). В същото време, при някои пациенти с цироза на черния дроб (над 26%), дори и при внимателно изследване, не е възможно да се установи причината за заболяването (криптогенна цироза).

Патогенеза на чернодробна цироза

Патогенезата на чернодробната цироза е тясно свързана с етиологията му, което налага специален отпечатък върху характера на морфологичните промени в черния дроб. Етиологичните фактори (алкохол, вирусна инфекция, метаболитни дефекти и др.) Причиняват хепатоцитна некроза. В същото време автоимунните реакции към чернодробната липопротеин имат определена стойност. С масивна, субмасивна некроза, както и разпространението на некроза от центъра на лобълите към порталния тракт (мостове Порто-централна некроза), лобът се срива под действието на интрахепатален натиск - загуба на пространство, което преди е заемало паренхима. Възстановяването на чернодробната тъкан в същото време става невъзможно. В резултат на това се приближават порталните тракти и централните вени и започва пролиферацията на съединителната тъкан. Преживелите хепатоцити или фрагменти от чернодробните лобули се регенерират и образуват регенериращи възли, които заедно с остатъците от запазения паренхим образуват псевдосегменти. Псевдоразделенията са области на паренхима, които са лишени от обичайната радиална ориентация на трабекулите към централната вена. В центъра на псевдоклина, за разлика от нормалните лобъли, те не разкриват централните вени, а по периферията не откриват портални пътища.

Очакванията на регенерирания паренхим и обраслите съединително-тъканни нишки свиват кръвоносните съдове, особено тънкостенните чернодробни вени, нарушава се микроциркулацията, настъпва облитерация на венозни съдове. Интрахепаталното налягане се повишава (2-5 пъти по-високо от нормалното), скоростта на порталния кръвен поток се забавя, а обемният кръвоток в черния дроб намалява с 30–70%. В същото време, съединително тъканните нишки, постепенно нарастващи дълбоко в паренхима, свързват порталните тракти с централната зона на лобулите. В резултат на това, чернодробният лоб е фрагментиран, порталните съдове са свързани с клоните на чернодробната вена, образувайки артериовенозни анастомози (шунти). За тези анастомози кръв от порталната вена се изпраща директно в системата на чернодробната вена, заобикаляйки паренхима на черния дроб, което рязко нарушава оксигенацията и храненето на чернодробните клетки и неизбежно води до появата на нова некроза. По този начин прогресията на цирозата е вид верижна реакция: некроза - регенерация - преструктуриране на съдовото легло - исхемия на паренхима - некроза.

В момента няма единна клинична класификация на чернодробната цироза. Класификацията, предложена от V-ти Панамерикански конгрес на гастроентеролозите в Хавана (1956 г.), според която се различава постнекротична, портална и билиарна цироза, се оказа несъвършена. В тази връзка на Международната конференция по стандартизация на класификацията и класификацията на чернодробните заболявания в Акапулко (1974 г.) бе решено да се класифицира цирозата по етиологичен принцип, както и на основата на морфологични промени. В същото време, чернодробната цироза е разделена на микронодуларни (с диаметър на възли до 3 mm), макронодулни (с диаметри на възли над 3 mm) и смесени. Поради факта, че в клиничната практика, при поставяне на диагноза и предписване на лечение, е необходимо да се вземат предвид не само етиологията, патогенезата, морфологичните особености, но и етапа, активността на процеса и наличието на усложнения, класификацията трябва да отразява всички тези показатели: 1. По етиология: - вирусна, - алкохолни, - токсични, - свързани с вродени метаболитни нарушения, - свързани с лезии на жлъчните пътища (първична и вторична билиарна цироза), - криптогенна цироза. 2. Според степента на активност на процеса: - субакутен (хепатит-цироза), - бързо прогресиращ (активен), - бавно прогресиращ (активен), - муден, - латентен. 3. Етапът на заболяването според степента на функционално увреждане (според критериите на Childe-Pugh - Child-Pugh - хипоалбуминемия, намаляване на протромбиновия индекс, хипербилирубинемия, чернодробна енцефалопатия, асцит): A - компенсиран, B - субкомпенсиран, C - декомпенсиран. 4. Според морфологичната картина: - микронодуларна, - макронодулна, - смесена. 5. Усложнения: - езофагеално-стомашно кървене, - хепатална недостатъчност (енцефалопатия О, I, II, III стадий, кома), - спонтанни бактериални асцити-перитонити, - тромбоза на порталната вена, - хепатореналният синдром, - хепатоцелуларен карцином.

Морфологичните признаци на активността на чернодробната цироза обикновено се дължат на тежестта на дистрофичните и регенеративни промени в паренхима, преобладаването на клетъчните инфилтрати в стромата, неяснотата на границите между нодалните регенерати и междунодулната съединителна тъкан. За компенсирания (начален) етап на цироза е характерно началото на реорганизация на чернодробната архитектоника с фокални псевдоблокови структури и единични регенеративни възли, като за субкомпенсираната има дълбока реорганизация на чернодробната архитектура с наличието на множество регенеративни възли, обградени от зряла съединителна тъкан. За декомпенсирания стадий на цироза се наблюдава типично значително намаляване на обема на паренхима с загуба на лобуларна структура и изразено преобладаване на фиброза. Клиниката на всички форми на цироза има редица общи черти. В повечето случаи заболяването започва постепенно. Пациентите обикновено се оплакват от слабост, умора, намаление или инвалидност, чести прояви на диспепсия: загуба или липса на апетит, гадене, по-малко повръщане, чувство за пълнота, тежест или преливане, особено след хранене, в епигастриума и в десния горен квадрант, може да настъпи несилна болка, раздуване на корема, лоша поносимост към мазни храни и алкохол, диария. Нарушения на съня, раздразнителност са особено характерни за алкохолната цироза. Пациентите се притесняват от сърбеж по кожата, болки в ставите, треска. Има кървене от носа, по-рядко хемороидално, намалено зрение вечер ("нощна слепота" - hemeralopia). Други характерни симптоми на цироза включват появата на хормонални нарушения: импотентност, гинекомастия при мъжете, нарушен менструален цикъл, намалено либидо при жените, както и загуба на тегло до кахексия в крайните стадии. Кожата на пациентите е със сиво-мръсен цвят, може да възникне суиктеричност или тежка жълтеница, особено в случай на вирусна или билиарна цироза на черния дроб. На кожата може да има следи от надраскване, в тежки случаи - кръвоизлив. Понякога на кожата се появяват телеангиектазии (паяжни дилатации на артериални съдове - „паяжини”, първо описани от S. Botkin). Често се наблюдава и хиперемия на дланите, понякога с жълтеникав оттенък (“чернодробна длан”), а в по-редки случаи - промяна на ноктите под формата на часовници, леко изразено удебеляване на дисталните фаланги на пръстите (“кълки”). Един от най-честите обективни симптоми е хепатомегалия. В повечето случаи черният дроб има компактна консистенция, остър ръб, малко или безболезнено. При някои пациенти е възможно да се палпира нодуларната повърхност (особено при макронодуларни лезии на черния дроб). В крайния стадий на заболяването може да се отбележи намаляване на размера на черния дроб. Слезката е увеличена при повече от половината пациенти. В далечните стадии на цироза на черния дроб могат да се проявят асцити и периферни отоци. Появата на асцит обикновено се предшества от подуване на корема, свързано с газове, което се е развило в резултат на влошаване на абсорбцията на газове в червата в нарушение на порталната циркулация. В процеса на прогресиране на всички етиологични типове цироза се наблюдава следната динамика на изброените симптоми. Компенсираният стадий на цироза (група А според Child-Pugh) се характеризира клинично с появата на астеновегетативни и диспептични нарушения, оплаквания от болка в десния хипохондрий. Черният дроб е увеличен, има неравна повърхност, болезнена при палпация. Възможно е да се повиши активността на аминотрансферазите, промените в показателите на протеино-седиментни проби и протеинови фракции на кръвта. При сканиране се откриват хепатомегалия и умерено повишено натрупване на радионуклиди в далака. Въпреки това, чернодробната биопсия или лапароскопията с целенасочена биопсия и последващото хистологично изследване на биопсията се считат за най-надежден диагностичен критерий.

Етапът на субкомпенсация (Childe-Pugh група В) е придружен от бърза, клинично изразена прогресия на заболяването. Проявите на функционални нарушения на черния дроб излизат на преден план: жълтеница, умерено изразени хеморагични прояви, гинекомастия, преходни асцити. При повечето пациенти не само черният дроб е увеличен, но и слезката достига значителен размер. Биохимичните кръвни тестове показват значително намаляване на нивото на албумин и рязко увеличаване на съдържанието на глобулинови фракции, тестът на тимола достига високи стойности, нивото на протромбин и холестерол се намалява. Някои пациенти имат прояви на хиперспленизъм (анемия, левкопения, тромбоцитопения). Анемията често е хипохромна, микроцитна по природа, свързана с повишена хемолиза на червените кръвни клетки в далака, недостиг на желязо. Във връзка с нарушаването на метаболизма на фолиева киселина и витамин В12, както и инхибирането на еритропоетичната активност на костния мозък, може да се развие микроцитна хиперхромна анемия. Засилената хемолиза на еритроцитите обяснява високата честота (30%) на образуването на пигментни жлъчни камъни при цироза на черния дроб. Появата на тромбоцитопения при тези пациенти е свързана с повишено отлагане на тромбоцитите в далака.

Декомпенсираният стадий на цироза (група С според Child-Pugh) се характеризира с наличието на изразена паренхимна и (или) съдова декомпенсация. Паренхимната декомпенсация се проявява клинично под формата на хеморагичен синдром с пурпура и екхимоза, развитие на жълтеница, чернодробна енцефалопатия и кома. В лабораторно проучване е установено намаление на серумните нива на албумин, коагулационни фактори на кръвта, синтезирани в черния дроб, холестерола и холинестеразата. Проява на съдова декомпенсация е тежките усложнения на порталната хипертония: изразена спленомегалия с пълна картина на хиперспленизъм (левкопения, тромбоцитопения, анемия), с повишено кървене, кървене от езофагеален и стомашен варици, появата на стабилен напречен разрез на мозъка с потока на пациента, които са по същия начин. предна коремна стена, пъпна херния.

Въз основа на анализа на голям клиничен материал, А. И. Хазанов (1995) дава следната характеристика на активността на патологичния процес при цироза на черния дроб:

Субакутна цироза (хепатит-цироза) е началният етап от развитието на цироза на фона на острия хепатит.

Бързо прогресивна (активна) цироза. Има ясни клинични, биохимични и морфологични признаци на висока активност на патологичния процес в черния дроб. Порталната хипертония и нарушената чернодробна функция се развиват бързо.

Бавно прогресивна (активна) цироза. Клиничните признаци на активност не са ясно изразени. Значението на ясно запечатване и фестонност на долния край на черния дроб, увеличената далака. Всички пациенти отбелязват промяна в биохимичните параметри на функционалното състояние на черния дроб и записват морфологичните признаци на активност. Порталната хипертония, функционалната чернодробна недостатъчност се развива бавно, сравнително често с многогодишно наблюдение, регистрира се развитието на хепатоцелуларен карцином.

Бавна (мързелива) цироза. Клинични признаци на активност при повечето пациенти отсъстват, биохимикали се наблюдават само по време на периоди на обостряне на патологичния процес. Морфологични признаци на активност изразени умерено. Порталната хипертония се развива много бавно, функционална недостатъчност на черния дроб при липса на повтарящи се повреди, като правило, не настъпва. От усложненията на цирозата може да се наблюдава първичен рак на черния дроб.

Латентна цироза на черния дроб. Пациентите нямат клинични, биохимични и морфологични признаци на активност. Порталната хипертония и чернодробната недостатъчност, като правило, не се развиват. Диагнозата се поставя въз основа на хистологично изследване на проби от чернодробна биопсия.

Диференцирането на различни етиологични варианти на цироза се основава на комплекс от клинични и епидемиологични данни и резултати от лабораторни и инструментални изследвания, отразяващи проявите на цитолитични, мезенхимално-възпалителни, холестатични синдроми, както и синдроми на хепатоцелуларна недостатъчност и портална хипертония.

Вирусната етиология на заболяването се потвърждава от идентифицирането на специфични маркери. По този начин, чернодробната цироза, причинена от вируса на хепатит В (HBV), се индикира от наличието на HBV ДНК, HBeAg, HBsAg, анти-HBc IgM и IgG в кръвта на пациентите, откриването на чернодробни маркери при проби от биопсия на яйчниците. Установена е по-висока честота на цироза, причинена от хроничен вирус на хепатит С (HCV), особено при генотип I. Потвърждението на диагнозата е индикация за HCV РНК и антитела срещу HCV в серума. Чернодробната цироза на вирусната етиология се характеризира с дълъг курс с различна степен на прогресия, повтарящи се екзацербации, възникващи спонтанно или под влиянието на провокиращи фактори. За цироза, свързана с HCV, характеризираща се с дълъг латентен период, по време на който тя не се разпознава, но след появата на клинични признаци, има бърза прогресия на процеса. Вирусът на хепатит D (HDV) има висока цирогенност, при която появата на морфологични признаци на чернодробна цироза се записва още през първите 1-2 години от заболяването. Клиничното протичане се характеризира с бърза прогресия с висока смъртност. HDV РНК, антитела към HDV класове M и G и HBsAg се откриват в серума на такива пациенти. HDAg често се определя в проби от чернодробна биопсия. Активната фаза на вирусната цироза се характеризира с температурен отговор, хипергамаглобулинемия, хипоалбуминемия, повишена ESR, повишаване на тимоловия тест, увеличаване на съдържанието на имуноглобулини G, М и А, чувствителност на Т-лимфоцити към човешки липопротеиди, повишаване на нивата на AlAT и AsAT. За умерените и по-значимите промени на експресираната активност на цироза на черния дроб е характерно увеличаване на съдържанието на гама-глобулини до 30% и тимолов тест до 8 U. Намаляване на нивото на албумина под 30% и протромбинов индекс по-малко от 50% се счита за прогностичен неблагоприятен знак (S.N. Sorinson, 1998). Динамичният контрол върху съдържанието на алфа-фетопротеин в кръвния серум може да има определена стойност при прогнозиране на заплахата от образуване на цироза на вирусния генезис.

Фиг. Симптоми на цироза. Палмарна еритема

Алкохолната цироза се потвърждава от индикация за продължителна злоупотреба с алкохол, преди остър алкохолен хепатит. Неврологичните и соматични прояви на алкохолизъм са от съществено значение. Алкохолната етиология на цирозата се доказва от комбинация от морфологични признаци като мастна инфилтрация на хепатоцити, лезии на малки места и хепатоцелуларна фиброза. На по-късен етап често се появява макронодуларна цироза и мазната дегенерация изчезва. Хистологично открива се центробуларно отлагане на хиалиновия Mallory, фокална инфилтрация с неутрофилни гранулоцити около хепатоцитите, затлъстяване на хепатоцитите с голяма капка, перицелуларна фиброза. Компенсираният стадий на алкохолна цироза обикновено се характеризира с лек симптом. Черният дроб е увеличен, с гладка повърхност, често хепатомегалия е първият и единствен признак на заболяването. На етапа на субкомпенсация се появяват признаци на недохранване, миопатия, контрактура на Дупуйтрен, екстрахепатални съдови признаци, увеличаване на паротидните слюнчени жлези, загуба на коса и тестикуларна атрофия. С напредването на процеса се установяват изразени симптоми на портална хипертония: варикозни вени на хранопровода и хемороидални вени, асцит. Хроничният алкохолизъм определя и наличието на такива клинични симптоми и синдроми като алкохолен гастрит (гадене и повръщане сутрин, болка в епигастриалната област), алкохолна ентеропатия (диария), алкохолна невропатия (парестезия, намалена чувствителност, мускулна атрофия), алкохолен миозит (болка и слабост на скелетните мускули), алкохолна миокардиопатия, хранителен дисбаланс (червен език, хейлоза), психични разстройства. При пациенти с алкохолна цироза се откриват анемия, диспротеинемия, повишени нива на билирубина и умерено повишаване на активността на аминотрансферазите. Имунологичните нарушения не са ясно изразени, но в някои случаи се наблюдава ясно повишаване на съдържанието на имуноглобулините от клас А. При декомпенсацията на алкохолната цироза пациентите са изтощени, тежката хепатоцелуларна недостатъчност се развива с жълтеница, хеморагичен синдром, треска, стабилен асцит. Често се срещат усложнения като асцит-перитонит, чернодробна кома, стомашно-чревни кръвоизливи и др. Особено бързо прогресивно течение е характерно за цироза на черния дроб, развиваща се на фона на автоимунен хепатит. Заболяването е по-често при млади жени или по време на менопаузата, придружено от наличие на автоимунни реакции, хипергамаглобулинемия, високи показатели за активност на цитолитичния синдром, полисистемни лезии, изразени некротични промени в чернодробната тъкан. Специална форма на цироза, свързана с продължителни лезии на жлъчните пътища, е билиарна цироза. Има първична и вторична билиарна цироза на черния дроб.

Първична билиарна цироза (РВС) е хронично прогресивно чернодробно заболяване, което се проявява при интрахепатален холестаза, характеризиращо се с разрушаване на интрахепаталните жлъчни пътища, портално възпаление и фиброза, допринасящи за развитието на цироза и чернодробна недостатъчност.

Въпреки че етиологията на PBC е неизвестна, механизмът му на развитие е свързан с автоимунни реакции, насочени срещу антигени на хистосъвместимост (HLA) на дуктулни епителни клетки. При пациенти с РВС се наблюдава разпространението на HLA-DR2, DR3 и DR8 генотипите. Повечето жени на възраст над 40 години са болни (съотношението на жените към мъжете е 10: 1). Морфологично изследване разкрива автоимунно разрушаване на малки интрахепатални жлъчни пътища, придружено от холестаза, фиброза на порталния тракт, нарушена чернодробна архитектура, поява на регенеративни възли. PBC се характеризира с прекомерно натрупване на мед в черния дроб. Първоначалният стадий на ПБК се характеризира с появата на признаци на холестаза: появява се сърбеж на кожата, който става постоянен и особено нараства през нощта. В ранните стадии жълтеницата може да е незначителна или дори отсъства, пациентите се оплакват от умора, общо неразположение, болки в десния хипохондрий. Кожата е суха, със следи от надраскване, придобива сиво-кафява пигментация, която се свързва с хиповитаминоза А. Размерът на черния дроб се увеличава. Автоимунният характер на патологичния процес определя системния характер на лезиите в РВС, който се проявява под формата на дерматомиозит, автоимунен тиреоидит, хиперпаратироидизъм, артралгия, периферна невропатия, бъбречна тубуларна ацидоза и панкреатична хипотеза. Свързани с PBC заболявания включват ревматоиден артрит, склеродермия, синдром на Sjogren и мембранозен гломерулонефрит. В лабораторно проучване е установена повишена активност на алкална фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза в серума, хиперлипемия и хиперхолестеролемия, умерено повишена активност на серумните трансаминази. Специфичната дефиниция на антимитохондриалните антитела. С напредването на процеса жълтеницата става явна, често се наблюдават ксантоматозни плаки по кожата - жълто-кафяви плаки, разположени на клепачите (xantelazma), както и на дланите, лактите, коленете, гърдите, гърба (ксантомите), свързани с локално интрадермално отлагане. холестерол. Характерен симптом е пръстените на Кайзер-Флейшнер. Това са кафяви пръстени по периферията на роговицата, свързани с натрупването на мед. Можете да откриете "вени на паяци", "длани на черния дроб", промени на пръстите под формата на барабанни пръчки. Черният дроб винаги е значително увеличен, гъст, осезаем. Появяват се симптоми на портална хипертония. Характеризира се с промени в скелетната система, произтичащи от нарушение на калциевия метаболизъм, болки в гърба и ребрата, увеличаване на епифизата на костите, патологични фрактури. Наред с остеопорозата и остеомалацията може да се развие проксимална миопатия. В късните стадии на РВС може да се развие кифоза. Рентгенологичното изследване показва разрушаване, декалцификация на гръбначния стълб, ребра. Характерно е персистиращата хиперблирубинемия, хиперхолестеролемията, повишените нива на бета глобулина. Активността на алкалната фосфатаза е 10 пъти по-висока от нормалната, серумните жлъчни киселини се повишават, откриват се високи нива на IgM в кръвта и антимитохондриални антитела. Съдържанието на Т-лимфоцитни супресори в кръвта намалява.

Вторична билиарна цироза (VBT) се развива поради обструкция на жлъчните пътища. Същевременно има 3 блокови нива: 1) лобар - от порталния фузус до главната дуоденална папила (вродена атрезия и дуктална хипоплазия, холелитиаза, тумори, стриктура на жлъчните пътища, първичен склерозиращ холангит); 2) лобуларна - вътре в черния дроб, но извън лобулите (атрезия или аплазия на междудолните пътища, интрахепатален холангит); 3) каналикуларен (вроден дефект в синтеза на жлъчни киселини, лекарствен холестаза; Б. И. Шулутко, 1993). Механизмът за развитие на VBC се дължи на факта, че значително увеличаване на налягането в канала и токсичния ефект на прекомерното съдържание на билирубин допринасят за появата на тежка и широко разпространена некроза на хепатоцитите, последвана от масивна склеротична фиброза. В същото време, самопрогресирането не е характерно за VBTC, а премахването на обструкцията може дори да допринесе за обратното развитие на процеса. Клинично се проявява под формата на сърбеж, жълтеница, болки в десния хипохондрий. Във връзка с нарушаването на изтичането на жлъчката, развитието на изпражненията от ахолия и стеатореята се намалява абсорбцията на мастноразтворими витамини (А, D, К). Увеличен черен дроб и далак. За разлика от РВС, обикновено няма увеличение на IgM в серума. На фона на VBTC по-често се срещат абсцеси на черния дроб и пилефлебит. Важен симптом на VBTs е непълна обтурация. При пълна обструкция цирозата на черния дроб няма време за развитие, тъй като пациентът умира поради остра чернодробна недостатъчност.

Декомпенсираният стадий, независимо от формата на цироза, се характеризира с прогресиране на признаци на функционална недостатъчност на хепатоцитите с изход в чернодробната кома, както и с развитието на тежка портална хипертония с асцит и кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. В зависимост от тежестта на чернодробното увреждане, има малка чернодробна недостатъчност (хепатодепресия), при която има нарушени метаболитни функции на черния дроб, които не са придружени от енцефалопатия, и голяма чернодробна недостатъчност (хепарсия), при която дълбоките промени в чернодробния метаболизъм в комбинация с други патологични промени водят до развитие на чернодробна енцефалопатия.

Чернодробната енцефалопатия е комплекс от потенциално обратими психични и невромускулни нарушения, причинени от тежка чернодробна недостатъчност. Чернодробната енцефалопатия при пациенти с цироза на черния дроб може да се развие поради излагане на разтварящи фактори, които включват: стомашно-чревно кървене, инфекции, включително бактериален перитонит; приемане на успокоителни и успокоителни; прием на алкохол; прекомерна употреба на животински протеини; хирургия за други заболявания; парацентеза с отстраняване на голямо количество асцитична течност; наслояване на вторична инфекция.

Патогенезата на чернодробната енцефалопатия и кома при някои пациенти е доминирана от фактора на портокавално шунтиране на кръв с относително по-благоприятна прогноза и хроничен рецидивиращ курс, а в други фактор на тежка паренхимна чернодробна недостатъчност с неблагоприятна прогноза, въпреки че цирозата на черния дроб изисква и двата фактора. Чернодробната енцефалопатия е резултат от излагане на ендогенни невротоксини, които обикновено се инактивират в черния дроб, аминокиселинен дисбаланс и промени в функцията на невротрансмитерите и техните рецептори. Амонякът заема водещо място сред ендогенните церебротоксични вещества. При чернодробна енцефалопатия значително намалява метаболизма на амоняка и други токсини в черния дроб. В допълнение, амонякът влиза в кръвния поток през анастомозите на пристанищно-кавалните, заобикаляйки черния дроб. Впоследствие амонякът в нейонизирана форма (1–3% от общия кръвен амоняк) лесно прониква в кръвно-мозъчната бариера, оказвайки токсичен ефект върху централната нервна система.