Херния на Богдалек: причини и лечение

Хранопровод

Голям брой заболявания, които се развиват в утробата, ежегодно стават причина за висока смъртност сред новородените. По-голямата част от тези патологии могат да бъдат коригирани или по време на развитието на плода в матката, или в периода на ранната неонаталност. Основното е да се разпознае и отстрани дефектът във времето. Едно от тези нарушения на морфогенезата ще бъде обсъдено в тази статия.

Хернията на Богдалек е вродено нарушение на развитието, което се проявява под формата на диафрагмална херния на пост-латерална локализация. Името му получи във връзка с типично специфично място за локализация - в областта на проекцията на същия лумбален и лумбален триъгълник.

Анатомична картина

Диафрагмата се състои от четири компонента - една напречна преграда, цервикален митома, дорзална мезентерия и две латерални плевроперитонеални гънки. Полагането на тази анатомична структура настъпва на третата седмица на вътрематочно развитие и завършва само до осмата или десетата седмица.

По това време вътрешната ротация на органите се осъществява по оста му, с образуването на три етажа на коремната кухина с всичките му джобове, канали и прорези. Ако, поради тази ротация, има някакво нарушение на плевралния и перитонеалния синтез (тънки тъкани, които съответно съответстват на плевралните и коремните кухини), тогава има пространство, в което вътрешните органи, наречени херния, могат да проникнат.

Схематично представяне на хернията на Bohdalek (линия на тънките черва в плевралната кухина).

Локализация на херния

В 70-80% от случаите херния Богдалек се намира съответно от лявата страна, в 20-30% от случаите вдясно. Това се дължи на факта, че части от диафрагмата, благодарение на различните анатомични особености, свързани с въртенето на вътрешните органи, растат съвсем на ляво малко по-късно, което дава възможност за развитие на патология. Отворът за Богдалек, който се намира над горната част на левия бъбрек, служи като портал за влизане на коремните органи в плевралната кухина.

Точковата линия обикаляше типично място на локализация на херния Bohdalek.

  • Ранна гестоза бременна.
  • Раждане през родовия канал в присъствието на голям плод.
  • Раждане през тесен родов канал.
  • Редовен прием на алкохол по време на бременност.
  • Злоупотреба с тютюнопушене.
  • Използването на различни лекарства или лекарства по време на бременност.

Симптоматологията в развитието на тази патология е напълно обяснена с патофизиологичните процеси, произтичащи от херниалната издатина. Тежестта на тези симптоми може да бъде различна и зависи от размера. В херниалната торбичка могат да бъдат различни органи и анатомични структури на коремната кухина, като например червата, мезентерията, салника.

В зависимост от възрастта на възникване, ще има различни тактики за диагностициране на болестта. Ако херната се появи в утробата, тогава може да се подозира появата му на фона на нарушение на сърдечната дейност на плода, защото има компресия на медиастинума и изместване на сърцето от нейната съдова носна.

Следните симптоми могат да покажат развитието на това заболяване при новородено:

  • Нарушаване на сърцето.
  • Трудно дишане.
  • Появата на така наречените "лопатковидни корем".
  • Преместването в дясно на точката на локализация на апикалния сърдечен импулс.

диагностика

Диагнозата на това заболяване при възрастни се извършва от торако-абдоминален хирург. Ако се подозира заболяване по време на вътрематочно развитие, диагнозата се поставя с помощта на ултразвуков диагностичен апарат, основан на наличието или отсъствието на външни елементи в плевралната кухина.

По време на неонаталния период детето се лекува от неонатолог или педиатър, който въз основа на анамнеза, събрана от майката, първичен преглед, перкусия, палпация и аускултация на сърцето, може да подозира диафрагмална херния. Освен това, въз основа на инструментални методи за диагностика, като например рентгенография или изчислителна или магнитен резонанс, можете да потвърдите диагнозата.

При рентгенография, в такава ситуация се визуализира срутеният белодробен, изместен медиастинум. При децата, поради развитието на херния по време на вътрематочно развитие, често се наблюдава хипоплазия на белите дробове поради компресията му, както и компресия на белодробните нерви, бронхите с различни размери и алвеолите, което води до нарушена дихателна функция след раждане.

Диафрагмална херния Bohdalek: какво означава и как се лекува

Една херния се нарича неестествено положение на органите или техните части, когато те изпъкват (излизат от мястото си) през дупки - естествени или патологични. В същото време се нарушава правилното им функциониране. Един от органите, често подложен на херниални аномалии, е диафрагмата.

Разнообразието на диафрагмални аномалии включва Богдалекова херния. Името му е получено от локализацията - дупката е разположена на кръстопътя на ребрата и лумбалната област, която в медицината се нарича триъгълник Богдалек.

Той се появява в слабата зона на диафрагмата и е прорезна дупка, поради което съдържанието на коремната кухина се измества към гърдите. Резултатът е натиск върху белите дробове.

Кой страда от патология

Диафрагматичният отвор често възниква като малформация в първите етапи на развитие на плода. Освен това, това отклонение не е толкова рядко - едно от 3-4-те хиляди новородени вече има херния на Богдалек, когато е роден.

Патологията се среща по-често при момчета, отколкото при момичетата и има локализация в ляво. Отдясно се появява много по-рядко. Това се дължи на факта, че черният дроб от дясната страна предотвратява проникването на други органи на коремната кухина в процепа.

В пренаталния период се определя наличието на аномалии в развитието на диафрагмата на плода с помощта на ултразвук.

При възрастни заболяването се придобива в природата поради нараняване, падане, нараняване. Въпреки че херния може да не се прояви дълго време, с времето, когато ситуацията се влоши, тези симптоми започват да се появяват:

  • болка и парене в гърдите и корема;
  • киселини в стомаха;
  • оригване;
  • повръщане и задух след хранене;
  • звук от пръски и храносмилане, докато слушате пациента.

Заболеваемостта и честотата на болката могат да разкажат за степента на развитие на болестта. При възрастните контура на диафрагмалната херния е гладка, но доста обемна, има мастна тъкан, така че плътността е ниска.

Патологията може да бъде диагностицирана със и без херния торбичка, в зависимост от периода, в който е настъпила повредата. Отклонението в диафрагмата води до изместване на вътрешностите и съответно до нарушаване на тяхната работа.

Всички органи на коремната кухина са в потенциална опасност от изпадане през херниалния отвор:

  • части от голямото и тънкото черво,
  • стомаха,
  • далак.

В същото време страдат не само части от органите, попаднали в процепа, но и мускулните влакна на диафрагмата. Въпреки че заболяването обикновено има едностранно подреждане, двата белия дроб са впоследствие компресирани, което води до сериозни последствия, като хипоплазия.

Симптоматология и локализация

Сред симптомите, които показват наличието на дупка в диафрагмата на плода, има напрежение и кухина на коремните мускули. Ако след тестове и консултации се потвърди диагнозата, тогава се предписва медицинско лечение на плода по време на пренаталния период.

Ако действието на лекарствата не доведе до желания резултат, веднага след раждането се извършва операция. Без навременна хирургична намеса, новороденото има малък шанс да се справи с ефектите на херния Богдалек.

При сравнително слаба обща симптоматика е възможно да се диагностицира точно херния при КТ (компютърна томография), рентгенова снимка. С помощта на медицинско оборудване е възможно да се определи не само наличието, но и локализацията, естеството, размера и тежестта на заболяването.

Има и други видове херниални отклонения в работата на диафрагмата. Херните на Bohdalek и Larrey са сходни по локализацията си, и и двете често са вродени.

Обаче, ако по време на първата смяна и пролапс на перитонеалните органи настъпи в лумбалната част на ребрата на диафрагмата, след това с втората вътре в коремната кухина, ребрата на гръдната кост попада в кухината.

Как започва болестта и как да й се противопоставя

Така че, разбрахме какво е херния Bohdalek, сега е необходимо да се отбележат причините за неговото възникване и възможно лечение. Определянето на наличието на това заболяване в плода е доста сложен процес, още по-трудно е да се определят причините за него.

Въпреки това, общи фактори, влияещи на появата на това заболяване при дете, лекарите все още подчертават:

  • тежка бременност;
  • редки и трудни движения на червата;
  • усложнения при раждане;
  • заболявания на дихателните органи, които са хронични;
  • лоши навици;
  • употребата на някои лекарства.

Всичко това може да стане причина за херния на Богдалек и да има сериозни последици за бебето. Ако говорим за пренаталния период на развитието на детето, в този момент хернията често се развива заедно с други фетални патологии, като сърдечни дефекти, аномалии на централната нервна система.

Смъртността на Bohdalek херния при новородени е 30-50%. Тези прояви са толкова сериозни, че експертите предупреждават родителите за възможните последствия, а в някои случаи запазването на бременността се счита за нежелателно.

Какъв е резултатът

При идентифициране и потвърждаване на диафрагмални цепнатини при възрастни при тежки случаи се създават поддържащи условия за дишане и прехвърляне в интензивното отделение. Възможно е отвори от този вид да се лекуват само чрез операция, в противен случай може да настъпи летален изход.

В следоперативния период, пациентът трябва да спазва всички медицински инструкции, включително за храната, натоварванията върху тялото.

Всички промени в състоянието на лицето при откриване на херния, диагнозата и лечението им, както и по време на рехабилитационния период, трябва да се оценят от специалист.

Подбор на полезни материали за здравето на гръбначния стълб и ставите:

Полезни материали от моите колеги:

Допълнителни полезни материали в моите социални мрежи:

опровержение

Информацията в статиите е предназначена единствено за обща информация и не трябва да се използва за самодиагностика на здравни проблеми или за медицински цели. Тази статия не е заместител на медицински съвет от лекар (невролог, терапевт). Моля, първо се консултирайте с Вашия лекар, за да знаете точно причината за Вашия здравен проблем.

Бохдалекова диафрагмална херния

Диафрагмалната херния на Bohdalek е диафрагмална херния, дължаща се на недостатъчно развитие на мускулния слой на диафрагмата в областта на лумбално-ребровия триъгълник.

Клинична картина

Големите диафрагмални хернии на Bohdalek, идентифицирани в ранна детска възраст, по-често се намират отляво, тъй като образуването на десния купол в пренаталния период е приключило по-рано.

При възрастни херния Богдалек е една от случайните находки, честотата на абдоминална КТ е 0,17%. Най-често се намират вдясно (68% от случаите). В повечето случаи те са малки и само 27% съдържат коремни органи (тънки черва, далак, черен дроб).

диагностика

Компютърна томография

КТ позволява визуализация на мастната тъкан над диафрагмата. Най-удобни за правилна диагноза са коронарните и сагитални реконструкции.

Какво е херния Bohdalek

Човешкото тяло е сложна структура, така че развитието му понякога се среща с увреждания. Това е особено вярно за множество органи, като диафрагмата. Състои се от няколко части - мезентерията, две гънки, септум и миотоми. Ако гънките на плода се развият с увреждания, тогава органите от коремната кухина могат да преминат през дефектите в процепа, които се образуват в диафрагмата, в лумбалната област. Така се образува херния на Богдалек (лумбокостална херния).

Лумбокосталната херния е херния в слабата зона на диафрагмата, тя възниква поради повреда на диафрагмата. Въпреки че е най-често срещаната сред диафрагмалните патологии, общата честота на появата му не надвишава 0,8 случая на 1 хил. Новородени. Тя се развива по-често при мъжете, отколкото при жените.

Клинична картина

Тежестта на заболяването зависи от това кои органи се движат. Най-често при възрастни пациенти се появяват следните симптоми:

  1. Болки в корема и гърдите.
  2. Характерните звуци на смилаема храна в гърдите от страната на хернията.
  3. След хранене става по-трудно да се диша, понякога повръща.
  4. Ако блуждаещият нерв е ужилен, може да се появи киселини.
  5. "Синдром на дантела" - пациентът не може да се наклони напред, той има парещи болки в гърдите си и той се издърпва, сякаш е отдръпнал назад.

При деца херния на Богдалек обикновено не се проявява по никакъв начин, единственият симптом е дихателната недостатъчност. Изключително рядко е отслабването на дишането, изместването на сърдечния импулс и коремната шийка.

Въпреки някои „лекомислия“ на симптомите, трябва да сте наясно, че това заболяване може да доведе до смърт, тъй като може да доведе до тежка дихателна недостатъчност.

Образува се главно в ляво, в един от петте отдясно. Тази характеристика се свързва с скоростта на натрупване на части от диафрагмата, както и с факта, че черният дроб, който в повечето случаи не преминава през отвора на Богдалек, предотвратява преминаването на други органи. В един от 100 случая се развива двустранна херния.

Най-често те образуват чревни цикли и стомаха, по-рядко се срещат слезката и черния дроб в състава. Той е изключително рядък в гърдите, през пукнатините проникват през бъбреците.

Само в 10% от случаите хернията има херниална торбичка, така че органите могат да се движат свободно. С херния Bohdalek контактуващи органи никога не се сливат един с друг. Коремните органи са склонни да изместват сърцето. Настъпват промени в белите дробове: те са компресирани, обемът им намалява, алвеолите са засегнати на микроскопично ниво.

Във всеки четвърти случай заболяването се комбинира с други аномалии в развитието на плода. Най-често срещаните сърдечни дефекти, централната нервна система и пикочната система. При фетусите в една трета от случаите, паралелно се диагностицира забавянето на развитието. Това означава, че това заболяване е малформация на плода, идентифицирането на което е въпросът за запазване на бременността.

лечение

Пациентът прави рентгенова снимка. В гърдите около диафрагмата ще има неравномерна сянка, която се образува от хранителни маси, купчини газови мехурчета и чревни гънки. На рентгенови лъчи определят естеството на заболяването, определено от точното местоположение, размер и увреждане на органите.

Ако се потвърди предположението за патологията на диафрагмата, тогава пациентът веднага се прехвърля на интензивно лечение. Той е снабден с дихателни пътища, вентилацията се извършва с дихателна чанта. Маската не проветрява белите дробове, тъй като въздухът може да навлезе в червата, което още повече ще стисне белите дробове.

Лечението на диафрагмални хернии е изцяло хирургично, тъй като половината от пациентите умират без лечение.

След като органите се освободят от херниалния отвор и се поставят в коремната кухина, прорезът в диафрагмата се зашива с отделни припокриващи се шевове. Ако херниалният пръстен е твърде голям, те допълнително се подсилват със синтетична мрежа.

Ако тя е нарушена, хирургът проверява органите за жизнеспособност. Ако изпуснатият орган е твърде повреден, за да се възстанови, той се резецира.

Период на възстановяване

След операцията на пациента е забранено да се занимава с активни спортове, да вдига тежести и да носи колани. Диетата му се състои от ястия, които не предизвикват дразнене на хранопровода или появата на газове, като се препоръчва преди ядене да се пият отвари от ленено семе или лъжица растително масло, за да се избегне дразнене и запек. След хранене е забранено да лягате или да клекнете. На пациента се препоръчва да отслабне, ако е с наднормено тегло.

Относно причините и лечението на херния на Богдалек

Хернията на Богдалек е истинската патология на постолатералната част на диафрагмата, която засяга плода в утробата и в 50% от случаите води до смърт на новороденото. Той се среща в ембриони още на 3-тата седмица от бременността и завършва развитието си до 8-9 седмици от зачеването на плода. Според статистиката, заболяването се развива при 1 от 3000 бебета и е по-често при момчетата, отколкото при момичетата. Рядко при възрастни се образува херния от този тип.

Хернията на Богдалек е истинска патология на постолатералната част на диафрагмата, която засяга плода в утробата.

причини

Тази патология е пролука в диафрагмата, която се формира между плевралните (белодробни) гънки и перитонеалните (абдоминални) тъкани. Поради дефект в образуването, те растат бавно и с увреждания, което води до развитие на херниална торбичка. През пролуката се образува част от коремните органи (далака, стомаха, тънките черва), която се премества в гърдите и се притиска към белите дробове, което затруднява дишането на бебето.

Болестта получи името си поради локализацията на отвора на диафрагмата - в триъгълника на Богдалек, разположен на кръстопътя на лумбалните и ребрата над левия бъбрек, тъй като по-голямата част от цялата открита патология се развива от лявата страна на диафрагмата.

Дясната херния на мускулната преграда е по-рядка поради черния дроб, намиращ се под него, което пречи на храносмилателните органи да попаднат в гърдите.

вроден

Тази патология се появява в развиващия се организъм по различни причини, но по-често зависи от здравословното състояние на бъдещата майка и от начина на живот, който води.

Фактори, влияещи на появата на вродена херния Bohdalek са:

  • Усложнение (гестоза) на бременността в първия му триместър.
  • Периодичен запек при жени.
  • Вдигане на тежести по време на раждане.
  • Хронични респираторни заболявания на жените.

Фактори, влияещи на появата на вродена херния Bohdalek включват периодичен запек при жените.

Ако бременната жена в първите месеци на бременността злоупотребява с пушенето и алкохола, а също така приема наркотици или силни наркотици, това може да е и причината за развитието на мускулна преграда в ембриона.

придобит

Голямото бебе може да придобие болестта по време на раждането, усложнено от преминаването през тесния родов канал на майката. При мъже и жени може да се появи патология в случай на нараняване от падане или от нараняване на областта на диафрагмата.

симптоматика

При деца, родени с Bohdalek херния, присъствието му се посочва с трудност или слабо дишане. Често срещан симптом е нарушена функция на сърцето. Тъй като този орган се премества в дясната страна на гръдния кош, новородените бебета могат да чуят, че сърцето избутва от тази страна, а не отляво. Ако погледнете тялото на бебето внимателно, ще забележите, че стомахът му се потапя навътре, става лодка.

При възрастните симптомите не се появяват веднага, но след това клиничната картина се характеризира с оригване, парене, повръщане след хранене, защото стомашният сок влиза в мускулната тръба на храносмилателния канал, което води до езофагеален рефлукс. Човек се оплаква от болки в корема и гръдния кош, придружени от усещане за парене и затруднено дишане и тътен в гърдите.

диагностика

Откриване на патология при бременни жени ще бъде чрез ултразвук. Ултрасонографията позволява да се разкрие изместването на сърцето наляво или надясно и наличието на необичайни за нея органи в областта на гърдите.

При наличието на горните симптоми на заболяването при възрастни, те трябва да се консултират с общопрактикуващ лекар.

При бебетата се установява предварителна диагноза чрез анамнеза и визуално изследване, по време на което лекарят забелязва лопатовидния корем и я палпира с пръсти.

С помощта на стетоскоп слушайте дъха на детето и установете неговата нарушена природа.

За да се потвърди наличието на херния на Богдалек, на пациентите се предписва ултразвуково сканиране и се използват рентгенови и компютърни томографски методи за радиационна диагностика.

Най-информативен метод е КТ, тъй като с него лекарите виждат местоположението на херниевата врата и техния размер, както и перитонеалните органи, които са попаднали в плевралната кухина. Ако локализацията на стомаха се промени, КТ ще види наличието на течност от лявата страна на гръдната кост. Фактът, че чревните бримки или далакът са вътре в торбата, ще бъдат показани чрез потъмняване в областта на десния или левия бял дроб.

Най-информативен метод е КТ, тъй като с него лекарите виждат местоположението на херниевата врата и техния размер, както и перитонеалните органи, които са попаднали в плевралната кухина.

Благодарение на радиационно-диагностичните методи лекарите могат да разграничат патологията на Богдалек от херния на Лари. Когато нейните органи са нарушени в района на стерилно-скъсеното пространство. Възможно е да се разграничи истинската патология от фалшивата, в последния случай, паритеалният перитонеален лист, който образува торбичката, отсъства. След като откриха перитонеалните органи в лумбално-реберната част на мускулната преграда, лекарите изключват наличието на параезофагеална херния, по време на която стомаха се придвижва към хранопровода.

След като са установили точна диагноза, незабавно продължете с лечението.

лечение

За да се избегне смъртта на новороденото, лекарите, откривайки патология на ултразвук, започват да спасяват плода в утробата. Най-ефективният вид лечение на херния на диафрагмата е фетоскопска корекция, извършена от хирурга на 22-25 седмици от бременността с помощта на ендоскоп, вкаран през плацентата в органите на ембриона. Операцията се нарича трахеална балонна оклузия. Неговата цел е да предотврати хипоплазия на белодробната тъкан (недоразвитие), която причинява проблеми с дишането при новороденото и е причина за неговата смърт.

Методът се състои в това, че миниатюрен латексен балон се въвежда в трахеята на плода през най-тънките тръби и създава пречка за течната им секреция от белите дробове. Това води до разтягане на дихателната система и дихателните пътища започват да растат бързо. Увеличените тъкани изтласкват стомаха или част от черния дроб в перитонеалната област от гърдите.

След фетоскопска хирургия при жени възниква преждевременно раждане (на 34-та седмица). Спрейте лекарите чисти или преди раждането на дете в света или след него. Благодарение на оклузията на трахеята, шансовете за оцеляване при децата се увеличават от 50% на 80%.

Ако при дете с труден труд се появи диафрагмална херния, лекарите трябва веднага да интубират трахеята, за да може детето да диша. След това той се прехвърля в интензивното отделение, където на новороденото се прилага изкуствено дишане (ALV), като се използва Ambu чанта. Паралитични лекарства се прилагат на бебето, така че да не поглъщат въздуха.

След това патологията се елиминира чрез операция. За целта интравенозно се инжектира натриев формиат в малкия пациент и се инхалира с азотен оксид, за да се разширят белодробните артерии.

По време на операцията храносмилателните органи се преместват от гръдния кош към перитонеума, а дефектът на диафрагмата се елиминира чрез укрепване на големия херниален пръстен със синтетична мрежа или зашиване на пролука.

Възрастните пациенти се предписват лекарства за намаляване на неприятните симптоми (киселини, болки). Те включват: Алмагел, Омепрозол, Цисаприд и Роксатидин. Комбинираната терапия включва диета и физиотерапия. При големи размери херния на Bohdalek се елиминира чрез лапароскопия.

Когато раните на гърдите или в случаите, когато стомаха не може да се спусне в перитонеума, извършете торакоскопия. Тя се състои във факта, че чрез торакален достъп се въвежда ендоскоп в областта с патология чрез специални инструменти и нарушението се елиминира. Въпреки че цената на тази операция е по-висока от метода на коремната хирургия, тя често е единствената, която може да помогне.

Първа помощ

Методи за спешна помощ за новородени са механична вентилация и трахеална интубация. Те ви позволяват да намалите процента на смъртта в първите часове на живота на бебето, когато трябва да имате време да извършите операция за премахване на патологията. Възрастни получават интравенозно калциев хлорид преди операцията.

Спешните методи включват трахеална интубация. Те намаляват процента на смъртта.

Период на възстановяване

Животът на детето след операцията се поддържа чрез механична вентилация, след което той започва да диша сам. По-късно бебетата могат да развият повторно изтласкване на органи, херния на Моргани (стерилно-реберна част) или разкъсване на диафрагмата, така че лекарите трябва да наблюдават кръвния състав на децата и други показатели. Отнема около месец, за да се възстанови бебето. По това време тя трябва да бъде защитена от остри респираторни инфекции и настинки.

След операцията, възрастните трябва да постят 2 дни, след това да следват диета за 3 седмици. Пациентите се освобождават за 3-4 дни, след една седмица им се разрешава да извършват лека работа. 30 дни след операцията, човек трябва да дойде на посещение. През първата година след операцията е необходимо да се правят тестове веднъж на тримесечие и да се извършва ендоскопия.

Превенция на заболяванията

За да се предотврати възможността за развитие на болестта при ембриони, бременните жени трябва да поддържат правилен начин на живот и да правят ултразвук.

При идентифициране на големия размер на плода, жената трябва да роди с цезарово сечение. Възрастните трябва да избягват нараняване на диафрагмата, да се хранят правилно.

Херния богдалек

Запиши се на час +7 (495) 103-46-23, st. Мясницкая, 19
Мултидисциплинарна клиника
Хирургия, проктология, флебология, мамология, ортопедия

Консултациите с лични съобщения и по телефона НЕ се провеждат.

Създайте ново съобщение.

Но вие сте неоторизиран потребител.

Ако сте се регистрирали по-рано, тогава "влезте" (формуляр за вход в горната дясна част на сайта). Ако сте тук за първи път, регистрирайте се.

Ако се регистрирате, можете да продължите да проследявате отговорите на вашите постове, да продължите диалога с интересни теми с други потребители и консултанти. В допълнение, регистрацията ще ви позволи да провеждате лична кореспонденция с консултанти и други потребители на сайта.

Херния на Богдалек

Херниите могат да се появят на различни части на човешкото тяло, включително върху многокомпонентни органи, като например диафрагмата, която включва:

Налице е херния на Бохдалек в резултат на патологичното развитие на плода. Неправилната форма на гънките позволява вътрешният орган да се премества през процепите на диафрагмата до секцията на лумбалното ребро. Ако диафрагмата не е напълно обрасла, може да настъпи изместване на органите. Тази патология обикновено има вродена природа и е по-често срещана при мъжете.

Богдалека херния лечение: операция за отстраняване

За да се диагностицира точно такова заболяване, пациентът е напълно изследван. За да направите това, вземете рентгенограма, за да видите как се намира херния Богдалек. Картината често може да се види в областта на храната на гръдната кост, процеса на газообразуване на червата. При диагностициране на такова заболяване пациентът се прехвърля в интензивно лечение, белите дробове се изчистват от натрупаните продукти от храносмилането и се подготвят за операция.

Отстраняването на такава херния изисква много клиничен опит. Специалистите от Първа хирургия са готови да извършат отстраняването на бохдалекова херния с всякакъв размер с гаранциите, че пациентът ще бъде напълно излекуван.

Лиценз на Московското здравно управление № ЛО-77-01-011949 от 21.03.2016 г.

Диафрагмална херния

Диафрагмална херния (херния диафрагмата) е изместване на коремните органи в гърдите чрез вродени пукнатини, физиологични дупки или дефекти с травматичен произход (фиг. 2.54).

Сред вътрешните хернии на коремната кухина честотата на поява на диафрагмална херния е на първо и второ място сред всички гастроентерологични заболявания; по-често при по-възрастните жени (при млади - в 10% от случаите). Така херния на езофагеалния отвор през последните години е престанала да бъде рядкост

Фиг. 2.54. Диафрагмална херния. Двоеточието е високо в гръдната кухина.

болест: те се откриват при 10-12% от населението.

Анатомична и физиологична информация за диафрагмата

Диафрагмата е тънка мускулно-сухожилие, която разделя гръдния кош и коремната кухина (фиг. 2.55). Тъй като налягането в коремната кухина е по-високо, отколкото в гръдния кош, куполът на диафрагмата е насочен нагоре, в резултат на което, с дефекти на диафрагмата, коремните органи обикновено се изместват в кухината на гърдите, а не обратно.

Мускулната част на диафрагмата е разделена на 3 части:

■ гръдна кост (pars sternalis);

■ част на ребрата (pars costalis);

■ лумбалната част (pars lumbalis).

Между гръдната кост и крайбрежната част на диафрагмата има триъгълно оформен процеп (триъгълник на Лари). На това място са свързани серозни мембрани на коремната и гръдната кухини. Между мускулните части на лумбалните и ребра части има и триъгълна дупка (пукнатината на Бохдалек). Тези пропуски са слаби

Фиг. 2.55. Изглед на диафрагмата от коремната кухина. Слабите места на диафрагмата са обозначени с пунктирана линия:

1 - пукнатини и хернии Morgagni; 2 - цепнатина на Larrey и херния; 3 - хранопровода; 4 - херния на центъра на сухожилието на диафрагмата; 5 - езофагеално-аортна херния; б - херния на Богдалек; 7 - апоневроза на напречните коремни мускули; 8 - гръбначния стълб; 9 - аорта; 10 - пукнатина на Богдалек; 11 - долна вена кава; 12 - център на сухожилието на диафрагмата

диафрагми и могат да служат като място за образуване на вътрешни хернии. Сухожилието на диафрагмата е във формата на триъгълник и е разположено малко вдясно от средната линия. В частта на сухожилията има три отвора, гръдният кош, които преминават през хранопровода, аортата, долната кава на вената и гръдния лимфен канал, както и пукнатини за съдове и нерви. Херниите могат да излязат и през тези отвори и пукнатини. Най-често срещаното място за образуване на херния е езофагеалното отваряне на диафрагмата (до 70%).

Лапароскопска анатомия на диафрагмата и хранопровода Когато се гледа отпред, диафрагмата се появява като две куполи (точно над лявата) и долно централно сърдечно плато (фиг. 2.56).

Фиг. 2.56. Aperture. Изглед отпред

Фигура 2.57. Aperture. Изглед отдолу (според F. Neper):

1 - стернална част на диафрагмата; 2 - лява диафрагмална вена; 3 - десният блуждаещ нерв; 4 - хранопровод; 5 - ляв диофрогмален нерв; 6 - крайбрежна арка; 7 - левия вагусен нерв; 8 - центърът на сухожилието на диафрагмата; 9 - превъзходни надбъбречни артерии и вени; 10 - долна лява диафрагмална артерия; 11 - ляв крак на диодиралия; 12 - целиакия; 13 - абдоминална аорта; 14 - квадратен мускул на филето; 15 - голям лумбален мускул; 16 - малък лумбален мускул; 17 - симпатичен ствол; 18 - малки и големи висцерални нерви; 19 -палурна артерия; 20 - гръден лимфен канал; 21 - несдвоена вена; 22 - диофромия на десния крак; 23 - долна диафрагмална артерия; 24 - медиална лумбално-гръдна арка; 25 - дясната диафрагмална арка; 26 - триъгълник на лумбалните ребра; 27 - лумбалната част на диафрагмата; 28 - центърът на сухожилието на диафрагмата; 29 - дясна диафрагмална вена; 30 - част от реброто на диафрагмата; 31 - десен диафрагмен нерв; 32 - долна вена кава; 33 - мускул на ректуса на корема; 34 - вътрешно междуребрена артерия; 35 - стерно-ребричен триъгълник

Отворът на долната кава на вената е на нивото на Т9 и е най-високата от трите диафрагмални отвора; отвора на хранопровода се намира на нивото на Т10, аортна - на ниво ТК. Аортният отвор се формира от мускулния мост между десния и левия крак на диафрагмата, предната част на аортата, и фиброзната корда (средната аркутатна връзка), запълваща V-образно пространство на аортната арка. Плавателните съдове, захранващи диафрагмата, са ясно видими отдолу. Това са долните диафрагмални артерии, които могат да имат разнообразна структура (фиг. 2.57).

Венозният отток от лявата половина на диафрагмата се извършва в долната кава на вената, която може да бъде повредена при дисекция на езофагеално-диафрагмен джоб на перитонеума.

Задната проекция показва разстоянието между отворите на аортата и хранопровода. Горната половина на диафрагмата се подава към горните и долните диафрагмални артерии. Неспарени и полунеспарени вени

Фиг. 2.58. Aperture. Задна проекция:

1 - гръден лимфен канал; 2 - несдвоена вена; 3 - нервите, иннервиращи коремните органи; 4 - симпатичен ствол; 5 - полукишечна артерия; b - горната диафрагмална артерия

Фиг. 2.59. Топографска анатомия на гръдния кош (напречен разрез):

1 - medulla spinalis; 2 - хранопровод; 3 - v. hemiazygos accessoria; 4 - ductus thoracicus; 5 - кости; 6 - a. subclavia sinistra; 7 - n. вагус; 8 - n. phrenicus зловещ; 9 - a. carotis communis sinistra; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - bifurcatio tracheae; 12 - truncus brachiocephalicus; 13 - v. brachiocephalica dextra; 14 - клавикула; 15 - за. et v. thoracicae internae; 16 - n. phrenicus dexter; 17 - nodi lymphatici; 18 - n. вагус дексър; 19 - v. azygos; 20 - ganglion trunci sympathici; 21 - корпус на прешлени

преминават от двете страни на аортата, а гръдният лимфен канал, започвайки от лимфната цистерна, се издига вдясно от аортата. Долната част на медиастинума, непосредствено зад десния крак, тясно граничи с лявата плеврална кухина, което създава опасност от пневмоторакс, когато мобилизира хранопровода. Твърде дълбоките манипулации между крайните участъци на десния крак могат да причинят увреждане на гръдния лимфатен канал (фиг. 2.58).

Слизайки до отвора на диафрагмата, хранопровода преминава в дясно на аортната дъга, а в самото дъно на диафрагмата - пред низходящата част на гръдната аорта (Фиг. 2.59,2.60).

Интраабдоминалният езофагус заема централно положение, разположен непосредствено пред аортата (фиг. 2.60, изглед отпред).

Стомашният отвор на хранопровода се ограничава от края на интраторакалната аорта чрез слой от диафрагмални мускулни влакна.

Фиг. 2.60. Топографска анатомия на хранопровода.

Фиг. 2.61. А.

Топографска анатомия на гръдния кош:

1 - блуждаещият нерв; 2 - долния цервикален сърдечен нерв; 3 - аортна дъга; 4 - рецидивиращ ларингеален нерв; 5 - оностомозни разклонения между блуждаещия нерв и симпатиковия ствол; 6 - гръдна аорта; 7 - хранопровод; 8 - междуребреен нерв; 9 - симпатичен ствол (гръден кош); 10 - X гръден симпатичен ствол; 11 - предни гастрични клони; 12 - стомаха; 13 - панкреас; 14 - целиакия; 15 - преден вагус; 16 - долна вена кава; 17 - диафрагмата; 18 - голям вътрешен нерв; 19 - езофагеален сплит; 20 - белодробен плексус (РР. Vagi); 21 - гръдни гръдни сърца (п. Vagus)

Фиг. 2.61. Б.

Блуждащи нерви (схема):

1 - гастро-диафрагмен лигамент; 2 - преден вагусов нерв; 3 - задния вагусен нерв; 4 - чернодробни клони на блуждаещия нерв; 5 - чревни клони на блуждаещия нерв; 6 - лява стомашна артерия; 7 - целиакия; 8 - обща чернодробна ортерия; 9 - дясна стомашна артерия; 10 - гастродуоденална артерия; 11 - дясната гастро-епиполна артерия; 12 - гастро-далачни артерии; 13 - далачна артерия; 14 - Логистични нерви; 15 - „краче на врана“; 16 - лява гастро-епиполна артерия на краката. Дисекцията на кръговите влакна на десния крак позволява достъп до долната част на задния медиастинум. Ако тънкият слой от медиастиналната плевра е повреден от двете страни на хранопровода и аортата, може да се развие пневмоторакс. В областта на езофагеалния отвор на диафрагмата се виждат две основни ствола на блуждаещите нерви, които най-често лежат вдясно от средната линия; задният ствол се отделя от хранопровода с по-дебел слой тъкан от предната част (фиг. 2.61).

Физиология на диафрагмата

Диафрагмата изпълнява две основни функции:

1. Статично (препратка, бариера):

■ отделяне на гръдния кош и корема;

■ подкрепа за съседните органи на гърдите и коремната кухина.

  • 2. Динамично:
    • • дихателна (участие в дишането);
    • • сърдечно-съдови;
    • • моторни и храносмилателни;
    • • лимфодинамична.

Диафрагмата е основният мускул, който осигурява вдъхновение. В покой, диафрагмата осигурява до 90% от дихателния обем.

Класификация на диафрагмална херния:

1. Към момента на настъпване: t

2. От съображения за възникване:

■ слабост на херния на диафрагмата;

■ вярно (имат всички елементи на херния - херниален пръстен, херниална торба, херниално съдържание);

■ невярно (без херния).

4. По локализация:

■ херния на слабите места на диафрагмата (стернокорален триъгълник - прорез на Лари; косто-лумбален триъгълник - цепка на Бохдалек и др.);

■ херния на естествени отвори на диафрагмата - езофагеален отвор;

■ рядка херния от други естествени отвори (аортна и др.).

5. Според клиничния курс:

Класификацията на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се основава на местоположението на кардията по отношение на диафрагмата.

Класификация на хиатални хернии (Петровски Б.В., Каншин Н.И.):

Плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. При плъзгащи хернии, задната повърхност на кардията на стомаха, която не е покрита от перитонеума, се изплъзва в медиастинума и се изплъзва по начина на пикочния мехур или сляпото черво с плъзгаща ингвинална херния. В резултат на отслабването на езофагеално-диафрагмения лигамент коремната част на хранопровода, а зад нея стомахът, се изместват нагоре - в медиастинума. Преходната гънка на перитонеума образува херниална торбичка. Тези хернии никога не са нарушени.

С аксиална херния има няколко механизма, които допринасят за проникването на агресивно стомашно съдържание в хранопровода, което води до развитие на гастроезофагеална болест:

■ изправяне на ъгъла между хранопровода и стомаха (ъгъла на неговия), който нарушава механизма на превключване на езофагеално-стомашния възел;

Анатомична дисоциация на два заключващи механизма, които предотвратяват рефлукс: долния езофагеален сфинктер и диафрагмените крака (наричани понякога външната част на долния езофагеален сфинктер);

■ изместване на езофагеално-стомашната връзка над езофагеалния отвор на диафрагмата води до по-значително разтягане на стомашната стена непосредствено след долния езофагеален сфинктер (4-6 cm спрямо 2 cm при здрави), т.е. увеличаване на обема на киселия джоб (1) и неговото по-близко местоположение.

Параизофагеалните (езофагеални) хернии са резултат от факта, че кардиалният участък на стомаха е фиксиран на мястото му, а през увеличеното езофагеално отваряне на дъното на стомаха, червата, сачката в хранопровода се измества в гръдната кухина. Такива хернии могат да бъдат нарушени и се проявяват чрез болка и признаци на нарушено движение на храната през стомаха (диспептичен синдром).

Къс хранопровод:

Придобити причини включват възпалителни заболявания на хранопровода и тъканите около него. В резултат на съкращаване на хранопровода той „издърпва“ своята кардиална част нагоре, което води до удължаване на ъгъла на His, последвано от развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест.

Етиология и патогенеза на диафрагмална херния

Факторите, водещи до образуването на диафрагмална херния са многобройни. Те включват: вродена недоразвитие на диафрагмата, родова травма, травматични увреждания на диафрагмата, различни възпалителни процеси, дисплазия на съединителната тъкан. Всички фактори, свързани с повишаване на интраабдоминалното налягане (най-често на фона на заболявания на стомаха, черния дроб, екстрахепаталните жлъчни пътища, панкреаса, констипацията и хроничната кашлица) могат да действат като продуциращи фактори.

Травматични хернии се образуват след травматично увреждане на диафрагмата по време на прободни рани, огнестрелни рани и травматични руптури. Обикновено са фалшиви. Много рядко, при непълно допирателно увреждане на диафрагмата, се наблюдава истинска херния. Според клиничното течение травматичната херния на диафрагмата се разделя на остра и хронична. Остра - възникват по време на нараняване, придружено от дихателна недостатъчност и сърдечно-съдова дейност, дължаща се на изместване и свиване на медиастиналните органи. Хроничната херния възниква в дългосрочен план след травма; клинични признаци с такива хернии се развиват постепенно.

Херниалното съдържание най-често е напречно дебело черво, омент, стомах и други органи. С дългосрочното съществуване на херния могат да преминат паднали органи, компресирани от тесни врати

цикатрични промени. В чревната стена се образува цикатрична стриктура, която причинява клиниката на чревната обструкция. В стомаха вместо налягането на диафрагмата се образуват язви, които често причиняват кървене и дори перфорация. При големи травматични хернии органите на гърдите претърпяват значителни промени. В атестазизирания бял дроб, пневмосклерозата постепенно се развива. Поради изместването на медиастинума и частичното огъване на съдовете могат да възникнат трудности в работата на сърцето.

Всички травматични хернии на диафрагмата са обект на хирургично лечение.

Клинични прояви

Клинични симптоми на диафрагмална херния поради движението на коремната кухина в гръдната кухина. За диафрагмална херния са характерни два синдрома - стомашно-чревен и кардиореспираторен. Пациентите се оплакват от киселини в резултат на изхвърляне на стомашния сок в хранопровода, гадене, болка в епигастриума и в лявата половина на гръдния кош с облъчване в лявата лопатка. Болката намалява или изчезва напълно с промяна в положението на тялото, когато стомахът е празен. Настъпват нарушения при поглъщане на течна храна и вода; твърдата храна е добра, защото изправя гънките на хранопровода.

Пациентите също се оплакват от недостиг на въздух, който се увеличава с физическо натоварване и след консумиране на големи количества храна. Често задухът е рефлекс и се причинява от болки в корема и гръдния кош, които изчезват едновременно с прекратяването на тези болки. Нарушенията на сърдечно-съдовата система също са рефлексни в природата и се проявяват като болка в областта на сърцето, тахиаритмия или брадикардия, понижаване на кръвното налягане.

При изследване на коремната кухина при някои пациенти е възможно да се открие вдлъбнатината на корема в резултат на движението на стомаха в гръдната кухина.

При перкусия на гръдния кош се определя тимпанит или притъпяващ ударния тон, в зависимост от степента на запълване на стомаха с храна или течност. Когато се чува аускултация - отслабено везикулозно дишане, често се чува чревна перисталтика. Ако се натрупа течност в стомаха или червата, се чува шум от пръски.

Трябва да се отбележи, че при някои пациенти преобладава стомашно-чревния синдром, в други - кардиореспираторен синдром.

диагностика

Диагностицирането на диафрагмална херния е трудно. Ако се появят стомашно-чревни или кардиореспираторни синдроми, пациентът трябва да бъде изследван рентгенологично и ендоскопски. Тези изследвания 100% потвърждават диагнозата.

Рентгенологично изследване за съмнителна диафрагмална херния се извършва във вертикални, хоризонтални позиции на пациента и в позиция Тренделенбург (с главата на масата надолу). Местоположението на кардията над диафрагмата е патогномоничен признак на сърдечна хиатална херния. С преглед на рентгенография на гърдите се установява промяна в контурите на една от куполите на диафрагмата (високо положение, намалена подвижност), "потъмняване" на плевралната кухина. Възможно е също така да се идентифицира газът, затворен в плевралната кухина, поради движението на органите на коремната кухина (стомах, черва), изместване на медиастинума и границите на сърцето. При контрастна флуороскопия и рентгенография на стомашно-чревния тракт, контрастът попада в една от кухите органи, изместени в гръдната кухина.

С херния Bohdalek, която се характеризира с изместване на червата в гръдната кухина, водещият симптом е нарушение на преминаването на чревното съдържание.

Ендоскопията е много важен диагностичен метод.

позволява да се идентифицират симптомите на неуспех на cardia, за оценка на тежестта на езофагит, за да се идентифицират усложнения.

Наличието на гастро-езофагиален рефлукс може да се потвърди чрез интраезофагеални данни за рН-метрия (понижаване на рН до 4.0 и по-ниско).

Важното не е абсолютното рН по време на неговото определяне, а броя и общата продължителност на епизодите на вкисляване в областта на сензора. С оглед на това, от голямо значение е дългосрочното или ежедневно наблюдение на рН на хранопровода. Още по-точен и информативен метод за регистриране на гастроезофагеален рефлукс е многоканалното вътрешно-лумен импедансно-рН мониторинг, което също позволява диференциране на алкалния рефлукс чрез определяне на посоката на вътрелуминалния болус.

Ценен функционален метод за диагностициране на плъзгащи хернии е езофагоманометрията, която позволява да се определи зоната на повишено налягане в областта на стомашно-чревния възел, изместен над нивото на диафрагмата.

Диференциална диагноза Диференциалната диагноза при диафрагмална херния трябва да се извършва с: заболявания на органите на гръдната кухина (пневмония, плеврит, инфаркт на миокарда); заболявания на хранопровода, стомаха (стомашна язва, гастрит, рак), червата, черния дроб и жлъчните пътища.

Резултатите от рентгенологичните и ендоскопските изследвания са от решаващо значение за диференциалната диагноза. Наличието на вътрешни коремни органи в гръдния кош показва наличието на диафрагмална херния.

Най-големите трудности възникват при диференциална диагноза на диафрагмална херния с релаксация на диафрагмата, при която се наблюдава изпъкване на вътрешностите в гръдната кухина.

заедно с диафрагмата. Въпреки това, по време на релаксация, дефектът в диафрагмата отсъства, има пареза и рязко отпускане, спазване. Релаксацията може да бъде пълна (цялостна), когато целият купол (често ляво) или частичен, когато някоя част от него се разрежда (по-често антеромедиалиналната вдясно) се премества в гръдната клетка. Когато диафрагмата се отпуска, има компресия на белия дроб от страната на лезията и изместване на медиастиналните органи в обратна посока, може да се получи напречно или надлъжно усукване на стомаха, подуване на дебелото черво. Поради липсата на херниален пръстен, нарушаването на органите при това заболяване е невъзможно.

На рентгенография може да се провери целостта на диафрагмата (дъгообразната сянка не се прекъсва никъде), докато с диафрагмална херния не се проследява целостта на сянката - открива се дефект в диафрагмата. КТ е основният метод, потвърждаващ диагнозата релаксация. В неясни случаи, за да се изясни диагнозата, при липса на КТ, изпълнява пневмоперитонеум. В коремната кухина в седнало положение се инжектира до 500 мл кислород, след което може да се проследи потокът на газ в плевралната кухина. По време на релаксация, газът ще се задържа под куполите на диафрагмата и не влиза в плевралната кухина.

Усложнения на диафрагмалната херния

Херната е невъзможна. Развива се бавно поради постоянната травма на органите в херниалната торбичка и хроничното им възпаление с образуването на сраствания. Диагнозата се потвърждава радиологично и ендоскопски.

Възпаление на хернията. Среща се, когато инфекцията попадне в херния. Това усложнение се проявява чрез повишена болка, дисфункция на органите на коремната и гръдната кухина при липса на клиника за остра или хронична чревна обструкция.

Пинч херния. Среща се, когато херния в херниевия отвор внезапно се притисне или органът се върти около оста си. Нарушението се проявява с остри болки в корема и гръдния кош, гадене и повръщане. Проявяват се нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата дейност, развива се клиника на остра чревна обструкция. Анамнеза за наличие на диафрагмална херния. Проверката на диагнозата се извършва чрез резултатите от рентгенова, ендоскопска и ултразвукова диагностика.

Кървене. Причината за кървене е ерозия, язви на хранопровода или огъване на стомаха в херния пръстен. Кървенето може да бъде окултно и обилно. Пациентите се оплакват от повръщане, смесено с кръв или кръв. Кръвта не се променя. Впоследствие се появяват всички признаци на вътрешно кървене: чест, мек пулс, ниско кръвно налягане, бледност на кожата, промени в общата кръвна картина и др. Помага да се провери диагнозата фиброезофагогастроскопия.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - се среща при 32-90% от пациентите в резултат на рефлукс на киселинното съдържание на стомаха в хранопровода поради недостатъчност на кардията, която причинява образуването на пептични язви, езофагеални стриктури. Пациентите се оплакват от повръщане и киселини, които се увеличават в хоризонтално положение на пациента и намаляват във вертикално положение. Сериозно усложнение на ГЕРБ е и хранопровода на Barrett (чревна метаплазия на езофага на езофагея), който се счита за предраково състояние.

Лечение на диафрагмална херния

Терапевтичната тактика зависи от размера на хернията, органите, които се движат в гръдната кухина, степента на дисфункция на органите на коремната и гръдната кухина и наличието на усложнения. В случай на малка херния и задоволително състояние на пациентите се провежда консервативно лечение.

Принципи на консервативна терапия:

■ предотвратяване на хвърлянето на стомашно съдържание в хранопровода;

■ намаляване на киселинността на стомашния сок;

■ лекарствена защита на възпалената хранопроводна лигавица;

■ лечение на свързани заболявания, които предизвикват развитие на херния.

Пациентите се съветват да ядат често и на малки порции. След хранене не приемайте хоризонтално положение. Препоръчва се също да се постави главата на леглото 10-15 см над крака, което значително намалява честотата на нощните епизоди на ГЕРБ. Не яжте през нощта. Не е желателно да се използва стегнат колан.

С развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест, терапията е чисто симптоматична и се състои в употребата на антисекреторни лекарства. Повтарянето на симптомите на заболяването се появява при повече от 80% от пациентите в рамките на една година след премахването на консервативната терапия, което кара пациентите да потърсят хирургическа помощ.

При големи хернии, придружени от тежки нарушения на дишането и функциите на стомашно-чревния тракт, се посочва появата на усложнения, планираното хирургично лечение, а при странизирана херния - спешна операция.

Основният принцип на хирургичното лечение на диафрагмалната херния е не само елиминирането на херния, стесняване на херниевата врата, но и задължителното възстановяване на нормалната връзка между стомаха и хранопровода, т.е. възстановяване на "затварящия механизъм на кардията", в резултат на което пациентът се връща към нормалния си живот възможно най-скоро.

Хирургически достъп. Операцията, в зависимост от местоположението на хернията, може да се извърши чрез плеврален, коремен или комбиниран подход.

Липсата на трансплеврален достъп е трудността при преместване на изместените органи от гръдната кухина до коремната област, особено с изразени сраствания, които понякога изискват допълнителен коремен достъп. Така операцията става по-травматична.

Понастоящем най-често срещани са антирефлуксните операции като фундопликацията на Nissen, които са еднакво добри за лечение на херния и рефлуксна профилактика (фиг. 2.62).

Ако поради технически причини не е възможно да се извърши фундопликация, тогава се извършва просто подгъване на дъното на стомаха до хранопровода - езофагофундорафи от Lortat-Jacob или частично зашиване на езофагеалния отвор на диафрагмата с фиксиране на тялото и дъното на стомаха към коремната стена (фиг. 2.63, 2.64). В случай, че вагусовите нерви са кръстосани и / или има съмнение за тяхното увреждане, трябва да се извърши пилоропластика.

Лапароскопна херниопластична диафрагмална херния

Лапароскопското елиминиране на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата в момента се счита за „златен стандарт”, което дава възможност да се получат отлични и добри резултати при 96-98% от пациентите.

Хирургичната интервенция започва с инсуфлация на въглероден диоксид в коремната кухина през иглата на Верес, въведена в параумбиличната област. Първият 10-милиметров троакар е вмъкнат по средата на корема при пресичане на горните 2/3 от мечовидния процес и долната 1/3 от пъпа. Ревизия на коремната кухина; под директния визуален контрол, останалите четири 5 mm троакари се вкарват в коремната кухина. Хирургът манипулира инструментите, вмъкнати в subxiphoid и остави средно-ключични троакари по време на операцията. Левият дял на черния дроб се отстранява от прибиращото устройство. Малкият omentum се отваря, започвайки над чернодробния клон на предния вагусов нерв (с повишено внимание, имайки предвид възможната аберантна чернодробна артерия, която възниква).

Фигура 2.62. Фундопликация от Нисен:

А - мобилизация на хранопровода, В - шиене, С - образуване на стомашен "маншет" около хранопровода

при една трета от пациентите). Диафрагмалната езофагеална мембрана се пресича в напречна посока към езофагеалния отвор на диафрагмата. Перитонеума се разрязва по вътрешната страна на десния крак, на дясната стена на хранопровода, за предпочитане с помощта на ултразвуков дисектор. След това, придвижвайки хранопровода надясно, разпределяйте лявата му стена. Ретроезофагеалните фибри са разделени директно от тягата на хранопровода отпред и наляво. Езофагусът се мобилизира в двете посоки от езофагеално-диафрагмения лигамент на 4–5 см. Езофагусът се спуска до коремната кухина с 2-3 см светло напрежение. Предният ствол на блуждаещия нерв остава на хранопровода, задният ствол се прибира от задната повърхност, така че да не се включва в шевовете по време на пластичната фаза на операцията.

Следващият етап е мобилизирането на дъното на стомаха. Необходимо е пресичане на стомашно-лигаментния лигамент и късите стомашни съдове. Дисекцията започва от стомашното поле на гастро-слезковата връзка - мястото, където елементите на лигамента са най-тънки. Дисекцията се счита за адекватна и пълна, когато левият крак на диафрагмата се визуализира добре през открития гастро-диафрагмален лигамент. След предварително поставяне в стомаха на дебелата сонда, отделните възлови шевове (обикновено два конци от неабсорбиращ се материал) пресичат краката на диафрагмата, за да затворят херниевата врата. Хранопровода трябва да бъде разположен без напрежение и компресия в зашивания отвор на езофагеалния отвор на диафрагмата.

След това пристъпете към етапа на фундопликация чрез една от многото техники. Най-често срещаната фундопликация се извършва на Nissen, Nissen - Rosetti или Tupé.

Финансиране над Нисен. Стомашната стена се захваща с щипка, поставен зад хранопровода и издърпва от ляво на дясно и напред, образувайки кръгъл маншет. Задният капак е подгънат с 2-3 прекъснати конци на дъното на стомаха, който се простира откъм хранопровода с задължително захващане на създадения маншет в шева на стената на хранопровода.

Фиг. 2.63. Езофагофондория от Лортат - Яков. Фиксиране на фундуса на стомаха към хранопровода и възстановяване на острия ъгъл на His (схема)

Фиг. 2.64. Частично затваряне на езофагеалния отвор на диафрагмата с фиксиране на дъното и тялото на стомаха към коремната стена (диаграма)

Фондопликация от Марко Розети. При извършването му се използва предната стена на стомаха, без да се пресичат късите стомашни съдове. Широката част на предната стена на стомашния под без напрежение се държи зад хранопровода и се зашива с предната стена на стомаха, разположена от лявата страна на хранопровода, без да се фиксира самия хранопровод. Две допълнителни шевове между дъното на стомаха и предната му стена обгръщат областта на гастроезофагеалното съединение под формата на "телескоп".

Вариант на непълна фундопликация е операция по Й. Дор - изместване на стомашния етаж от предната част на хранопровода и тупета - изместване на задната част на стомаха до хранопровода, зашиване на краката на диафрагмата. Много хирурзи използват гастропекси (възстановяване на 1-2 бода на дъното на стомаха и диафрагмата) за възстановяване на стомашно-чревния му ъгъл. Ако размерът на езофагеалния отвор на диафрагмата е повече от 4-4,5 cm в диаметър, фундопликацията се допълва от диафрагмопластиката, използвайки съвременни синтетични материали. Важен аспект на операцията е изолирането на хранопровода от мрежата (протеза) с маншет за фундопликация, който избягва миграцията на окото в хранопровода и развитието на адхезивна болест. В момента най-често използваната двуслойна лепилна мрежа PARITEX, PROCEED и др.

Перспективи на херниологията

Ние вярваме, че непосредственото бъдеще на клиничната херниология ще се характеризира с:

• по-задълбочено проучване на патогенезата на образуването на херния и тяхното възобновяване с цел разработване на методи за активно влияние върху образуването на траен белег;

■ по-широко използване на фибриново лепило за фиксиране на окото и ускоряване образуването на белег;

■ използване на фибробластната култура на пациента в комбинация с мрежата за бързо създаване на силна рамка с определението

минималното количество синтетични агенти, необходими за поддържане на достатъчна сила на белег; постепенното изоставяне на неабсорбиращи се мрежи или намаляване на съдържанието на техните неабсорбируеми компоненти, създаване на многокомпонентни структури с включване на колагенови стимуланти и регулатори на силата на образуваната тъкан;

приложение за фиксиране на мрежата с пластмасова хернестеплер IPOM с абсорбируема

Абсорбционни скоби - като мерки за предотвратяване развитието на болка в следоперативния период.

Считаме, че е необходимо да се подчертае, че използването на мрежи е принудителен, но не и алтернативен метод, който е ефективен, когато хирургът познава характеристиките на съвременните синтетични материали и пластмасови техники. В идеалния случай е необходимо да се избере метод на лечение за всеки пациент, в зависимост от репаративните възможности на тялото му.

  • [1] Неотдавна ролята на постпрандиалния "кисел джоб" (eng, post prandial "кисел джоб") е от съществено значение за патогенезата на ГЕРБ. Тази характеристика може да е причина за чести кисели гастроезофагеални рефлукси при пациенти с ГЕРБ в постпрандиален период (до 2 часа след хранене). Този джоб е разположен в горната част на стомаха непосредствено зад долния езофагеален сфинктер и може да остане силно кисел в сравнение с останалото съдържание на стомаха. В тази връзка, назначаването на пациенти с ГЕРБ след приемане на антиациди е разумно. които неутрализират киселината в кардиото на стомаха, предотвратявайки появата на постпрандиален рефлукс на киселинното съдържание на стомаха в хранопровода.